恩格爾哈特的允許原則與彼徹姆等的尊重自主原則之述評

張媛媛

(武漢大學政治與公共管理學院，湖北 武漢 430072)

生命倫理學作為一門新興學科，在其發展過程中理論爭執不斷。其中爭論較多的就有美國學者之間關于原則主義的爭論。

恩格爾哈特在《生命倫理學基礎》中提出貫穿全書始末的程序性原則——允許原則。彼徹姆和查爾德里斯在其合著的《生物醫學倫理學原理》(Principles of Biomedical Ethics)一書中提出了尊重自主原則、不傷害原則、行善原則和公正原則，這四大原則在學術界引起了很大的反響。本文將對恩格爾哈特的允許原則和彼徹姆等提出的尊重自主原則進行詳細綜述并進行簡要評價，以期發現其中的價值。

1 恩格爾哈特的允許原則

1.1 允許原則建立的基礎

恩格爾哈特的生命倫理學思想面對后現代社會，試圖建立一種“俗世的生命倫理學”理論。認清俗世生命倫理學思想建立的基礎，能幫助我們準確理解恩格爾哈特提出的允許原則。

1.1.1 多元化的道德語境。

在《生命倫理學基礎》中，作者開篇就表明立場:“當代的生命倫理學正是處在大量的懷疑論、信仰喪失、信念堅守、道德觀多元化這樣一個背景之上，并面對公共政策的挑戰”。［1］20道德多元化是現代社會的顯著特征，是恩格爾哈特建立允許原則的思想基礎。恩格爾哈特提出的允許原則就是植根于道德多元化的土壤，繼而得到發展的。

1.1.2 理性論證的局限性。

近代出現的啟蒙運動道德工程希望可以通過人類理性發現一種唯一正確的、充滿內容的倫理學思想，以使人們過上同一種道德生活。在恩格爾哈特看來，這一道德工程是失敗的，“后現代性揭示了人們無法通過圓滿的理性論證來發現規范的、充滿內容的道德理解和生命倫理學，以期為一般的公共政策和具體的保健政策提供道德權威”。［1］74在當前全球化充分彰顯的時代，要堅持讓道不同之人不相為謀是不現實的。那么如何來解決道德沖突呢?恩格爾哈特分析了這個問題，創造性地提出了解決道德爭端的一條程序性規則，即允許原則。由上述兩點可以看出恩格爾哈特思想建立的基礎，正如有些學者提出的:“多端的文化淵源與豐富的個人經歷形成了恩氏廣博的知識面和嚴謹的思維能力，也形成了他的俗世生命倫理學以理性為基礎的自由主義風格與宗教式寬容之特征。”［2］

1.2 允許原則的內涵

何謂允許原則?恩格爾哈特指出:“在一個俗世的多元化社會中，涉及別人的行動的權威只能從別人的允許得來。結果是:①沒有這樣的允許或同意就沒有權威;②違背這種權威的行動是應受責備的，因為違背者已把自己置于一般的道德共同體之外，并使得別人的報復性的、自衛性的或懲罰性的強制手段成為正當的。允許原則所表達的情形是，在一個俗世的多元化的社會中，解決道德爭議的權威只能來源于爭議者們的同意，因為它無法來源于理性論證或共同信仰”。［1］124在俗世的道德境遇下，相互同意和相互尊重乃是俗世權威的唯一來源。允許原則為這種相互同意和尊重提供了原則上的指導。允許原則要求我們要做到“人所不欲，勿施于人”，這也成為約束道德異鄉人的道德箴言。

1.3 允許原則的外延

由允許原則進行延伸，恩格爾哈特還提出人具有自由的和知情的同意權利，它包括:“①不受強迫地、不被欺騙地、有行為能力地給予同意參與治療的權利;②整個或部分地拒絕治療的權利”。［1］305病人的自由的知情同意是道德權威的重要來源。恩格爾哈特認為，對于有行為能力的個人而言，只有病人自己才是自己最佳利益的最好判斷人，只有通過這一方式才可得到使用他人的允許或權威;即使個人不是自身利益的最佳判斷人，訴諸自由選擇權利也比別人強加病人一種選擇要好得多。自由的知情同意權利不同于義務，病人擁有這項權利的同時就有選擇不被告知的權利。

在恩格爾哈特看來，允許原則是解決人與人之間道德分歧的根本指導原則。通過承認不同的道德共同體之間存在著分歧為前提，提醒人們在沒有一個包攬無遺的道德體系時，作為道德異鄉人相遇時，仍然有進行道德商談與合作的希望。

2 彼徹姆和查爾德里斯的尊重自主原則

2.1 尊重自主原則的理論基礎

彼徹姆和查爾德里斯將倫理學理論分為七種，包括功利主義:以結果為基礎的理論;康德哲學:以義務為核心的理論;自由主義和個人主義:以權力為核心的理論;社群主義:以社群為基礎的理論;關懷倫理學:基于關系的理論;決疑法:基于案例的推理;共同道德理論等。彼徹姆通過客觀評價各理論的優缺點，進而提出自己的倫理學原則是建立在基于原則的共同道德理論之上的。彼徹姆認為，單純地訴諸生物醫學倫理以原則和理論或者案例和個人判決是不夠的。原則需要從具體案例中得出，案例需要原則的指導。彼徹姆和查爾德里斯試圖通過借鑒各倫理學體系中的合理部分，建立一種凌駕于各倫理學體系之上的共同道德規范，四原則就是在這樣的進路下建立起來的。彼徹姆等提出的四原則說是對保健人員提供的一種基本的道德要求，是持有不同道德觀點的人都必須遵守的道德準則。

2.2 尊重自主原則的內涵

尊重自主是指:“尊重某個自主的主體，就是至少要承認這個人擁有堅持某種觀點的權利、作出選擇的權利和根據自己的價值觀和信仰來采取行動的權利。這種尊重不僅僅是一種姿態，而是要落實到行動上。它要求我們不僅僅停留在不干涉他人的私事的層面上，而是至少在一定程度上有義務促進和維護他人自主選擇的能力，同時幫助他消除恐懼和其他削弱或者破壞其自主行為的因素”。［3］

尊重自主權利是保健人員的一項基本義務，同時也是病人的基本權利。彼徹姆訴諸尊重自主原則很高的地位，認為其是一種顯見的原則，即為那種不需要證明的，每個人都必須遵守的原則。

尊重自主原則作為保健人員的顯見義務可以從兩個角度來加以理解——消極義務和積極義務。作為一種消極義務，尊重自主即為自主行為不被他人控制。作為一種積極義務，尊重自主要求保健人員要告知病人有關治療信息，保證病人充分了解治療情況，并在自愿的基礎上促進病人自主選擇權利的履行。尊重自主原則作為保健專業人員的一項基本義務，可以為以下道德規則進行辯護:①講真話;②尊重他人隱私;③保守秘密信息;④獲得對患者進行醫療干預的同意;⑤當別人求助時，幫助他做出重要的決策。［3］由這五條道德規則可以看出，尊重自主原則暗含知情同意原則。

2.3 尊重自主原則內涵的外延

知情同意原則是對尊重自主原則內涵的延伸。尊重主體的知情同意權是尊重自主原則的內在要求。彼徹姆認為，知情同意原則內在包含五個要素:能力、告知、理解、自愿和同意。

能力，不僅僅指一個人所具備的能力，而且還涉及與個人能力相對應的個人所面對的具體決策或任務。告知，指保健專業人員有義務告知病人或受試者一系列核心信息，包括:①對于病人或是受試者作出決定是拒絕還是同意接受醫療干預和實驗具有重要作用的事實和描述;②專業人員認為的重要信息;③專業人員的建議;④尋求同意的目的;⑤作為自主行為的同意的性質和限制。［4］理解，是指病人和受試者對診斷信息、干預的性質和目的、選擇、風險和利益、建議等的充分理解。自愿，簡單講就是病人或受試者的意愿不受他人影響與干預，如不受他人強迫，勸說和操縱，以保證主體自主權利，使主體在知情的情況下自愿作出選擇，同意或是拒絕醫療干預與試驗。

四個要素全面詮釋了知情同意的要求，為保健人員提供了具體指導。雖有不完善之處，但在醫療實踐中還是可以不斷的修改和發展。

3 允許原則與尊重自主原則異同分析

3.1 二者的區別點

恩格爾哈特的一系列生命倫理學思想立足于后現代境遇的哲學困境，即人們無法建立起一種標準的、充滿內容的俗世道德理論。在這樣的背景之下，恩格爾哈特提出一條解決道德爭端的基本原則——允許原則，這條程序化的原則是抽掉具體道德內容的一條形式化原則。允許原則對我們道德異鄉人的要求僅僅局限在我們對他人的尊重，不管別人做事正確與否，只要沒有損害到我們自身的利益，我們都無權干涉。這條形式化的原則指出我們制定保健政策的權威也只能從允許中得來。雖然允許原則的提出使道德多元現實開始得到正視，但沒有為制定保健領域政策提供實質性的參考，為保健專業人員提供的也只是最低限度的道德要求，即人所不欲，勿施于人。至于什么是道德應然?沒有辦法指出，因為一切均源于允許，這使得一系列道德活動都變得具有相對性了，沒有絕對性的對與錯。恩格爾哈特提出的這樣一條基本的道德準則，沒有根本的判斷標準。由此，是不是該懷疑允許原則作為指導道德生活的基礎地位，而彼徹姆等提出的尊重自主原則立足于現代社會，建立起一系列指導道德生活的基本原則，這些基本原則建立在共同道德基礎之上，是任何一個道德共同體都必須遵守的原則。作者也承認雖然四項原則之間也存在著一些某種程度上不可調和的矛盾，但是這是每個倫理學理論都要面對且無法解決的矛盾，只有想盡辦法完善我們的理論和原則，使矛盾產生的負面效果降到最低。

彼徹姆看到了道德多元化基礎上的各個道德體系的相通之處，在道德紛亂的社會中仍然可以建立起一種各倫理體系都可遵守且是必須遵守的道德準則。彼徹姆等建立起的基本道德準則供使人們遵守，使人們看到了世人可以和平共處的可能。彼徹姆和查爾德里斯提出的四原則說是否可以看成是為我們道德異鄉人提供的基本道德底線?建立起一種普世價值不就是對世人提供的一種最低、最基本的要求嗎?對于要求較高層次道德生活的人，對于一個想做道德高尚的人來講，可以做得更多、更好，但是要做一個至少不違背道德的人就要遵守這些最基本的道德規范，或許只有這樣，道德生活才能更加和諧。

3.2 允許原則與尊重自主原則的相同點

第一，允許原則和尊重自主原則建立的前提都是承認道德多元化的現實。二者都用不同的論述方式表明了同一種觀點，即現實社會存在著眾多的倫理學思想體系，不存在一種唯一具體的、正確的標準來確定行為的善與惡，在充滿爭端的諸多觀點中，訴諸理性建立一種唯一正確的充滿道德內容的倫理體系是不現實的。二者提出原則的出發點是相同的，希望在現有的倫理學體系中搜尋出合理思想，希望通過建立起的原則，能夠在道德多元化的境遇下、道德爭端此起彼伏的情況下，提供最基本的道德指導，維持一種和諧的道德氛圍。

第二，允許原則和尊重自主原則從內容上來講，都主張尊重主體的自主性。恩格爾哈特認為相互同意和允許是人的道德生活權威的唯一來源。允許原則建立起了一種相互尊重的自主道德，強調人作為道德主體的權威性。其思想還是部分地受西方自由主義傾向的影響，強調個人的自由與權利。彼徹姆和查爾德里斯提出的尊重自主原則，從字面意思上就不難看出也是強調要尊重人的主體地位。在現代社會轉型時期，這種主體意識的覺醒成為必要，由整體意識向兼顧整體意識和主體意識的轉型成為時代發展的必然結果。

綜上所述，恩格爾哈特的允許原則與彼徹姆等的尊重自主原則之間雖有分歧，但是它們之間的分歧不是本質上的分歧，它們之間還是有很多相通之處的。深入分析這兩個原則，對我國生命倫理思想的發展有很好的借鑒價值。正如有學者所認為的:“恩著為廣大的中國醫學倫理學學者提供了一個如何對醫療衛生道德的根基進行哲學反思和探求的可以借鑒的樣本。”［5］彼徹姆等的四原則說對我國生命倫理學理論思想的構建提供了有意義的借鑒價值。將兩位學者的原則學說相互融合，取其合理部分為我國的醫學道德新探索與完善提供幫助。

［1］［美］H.T.恩格爾哈特.生命倫理學基礎［M］.2版.范瑞平，譯.北京:北京大學出版社，2006.

［2］郭玉宇，孫慕義.恩格爾哈特俗世生命倫理學思想之簡譯［J］.道德與文明，2010，(6):58－62.

［3］楊建兵，王傳中.生物醫學倫理學導論［M］.武漢:武漢大學出版社，2007.

［4］Tom L.Beauchamp，James F.Childress.Principles of Bioethical Ethics［M］.5th ed.New York:Oxford University Press，2001.

［5］聶精葆.反思和探求醫學道德的根基——恩格爾哈特《生命倫理學的基礎》對中國的意義［J］.中國醫學倫理學，1996，(5):50 －52.