非合理醫療行為的倫理探討

程紅群

(解放軍第309醫院，北京 100091)

合理醫療是以醫院現有的設施、儀器設備、技術條件為基礎，向患者提供最優治療方案，最大限度地減少醫療資源消耗，保障患者基本醫療需求，控制患者最高醫療消費的醫療行為。然而在目前的社會經濟形勢下，符合上述要求的合理醫療正受著防御醫療與過度醫療的沖擊。筆者曾對北京9家三級甲等醫院的512名醫生的醫療行為進行調查，100%的醫生承認自己有不同程度的防御性醫療，其中79.4%的程度偏高。［1－2］非合理醫療帶來諸多問題，已嚴重影響我國衛生事業的健康發展。

1 非合理醫療行為的表現形式

關于非合理醫療行為的研究，目前在國內表現為兩個方面，一是防御性醫療，二是過度醫療。兩者在表現形式上有許多共同的特點，即都可能對患者造成人身傷害或財產損失。但兩者在主觀惡性上有明顯區別。過度醫療是醫院或個人以獲取非法經濟利益為目的，其主觀惡性更大;防御醫療以避免醫療風險或訴訟風險發生為目的，其主觀惡性小于過度醫療。另外，過度與防御性醫療兩者在非合理的程度上也不相同。

1.1 防御性醫療

防御性醫療是指醫務人員在診療疾病的過程中為避免醫療風險和醫療訴訟而采取的防范性醫療措施，也稱自衛醫療或防衛性醫療。它作為一種診療程序，并非按照醫學本身的需要來執行。醫務人員的主觀目的是為構造一個完整的防御體系，以應對可能的醫療訴訟。具體表現:一是把患者視為潛在責任追究者，選擇“寧肯過之，唯恐不及”且風險小的醫療方案，小心翼翼地為患者完善其疾病所涉及或潛在涉及的各類檢查，以證據留存為目的;［3－4］二是首先考慮避免醫療糾紛的出現，忽視患者病情需求，如果治療存在巨大的風險，醫務人員寧可采取明哲保身的態度，避免高風險的診療。

1.2 過度醫療

指醫務人員出于不良動機(多為過分追求經濟利益)向患者提供超出診斷和治療所患疾病實際需求的醫療行為或過程。過度醫療違背臨床醫學規范和倫理原則，不能提高診治價值，只是徒增患者本人及其家庭的經濟負擔和社會醫療衛生資源的消耗。［5］其主要特征就是“小病大看、重復檢查、撒網式檢查及治療、包圍式用藥”。具體表現:一是對疾病的診治采用了超越醫學界公認的適宜可行的方法和手段，超出了疾病診治的根本需要，對疾病的診治采用了多余、無效、甚至是無關、有害的方法和手段;二是診療費用超過醫學界公認的診療要求所形成的費用總額，超出當時個人和社會經濟承受能力和社會發展水平;三是對屬于正常生理范圍或雖有異常但可通過自身調節得以恢復的現象進行醫療干預。

2 非合理醫療行為帶來的諸多問題

2.1 浪費有限醫療資源，使看病難、看病貴問題更加突出

防御與過度醫療增加了醫療轉診、會診幾率，進行更多的化驗和檢查，回避收治高?；颊呋蚓芙^進行高危手術，回避采用有風險的檢查或治療方法，為患者多開藥品，進而造成醫療資源的浪費，加重患者的負擔，導致部分社會成員看不起病，得不到基本的醫療保障，因病致貧、因病返貧的現象普遍。還會造成老百姓對醫療消費產生恐懼心理，進而淡化健康保健觀念。

2.2 推崇醫療技術主義，助長拜金主義和極端個人主義風氣

醫療技術與其他技術一樣是負載價值的，在具體運用中存在著兩種效應，既可以增進人類的健康，解除人類的病痛，也可能發生醫源性疾病，造成對機體的傷害。［6］防御與過度醫療推崇醫療技術主義，把無創或無傷害的經驗醫學能解決的診療，虛張聲勢地采用高精尖技術。這樣既增加了患者的經濟負擔，又加重了患者的身心痛苦。尤其是過度醫療，其以獲取非法經濟利益為目的，助長了醫務人員拜金主義和極端個人主義的風氣。

2.3 違反醫學倫理原則

防御與過度醫療違背了醫學善良總原則，違反了自主原則、不傷害原則、誠實原則，它無視和踐踏了患者的醫療自主權與知情同意權和公平醫療，與平等待患的理念背道而馳。從本質上講，破壞了傳統醫院文化和醫學倫理精神。它不是醫療的應當，而會使人們產生醫療困惑。

2.4 破壞醫患關系，損害醫療機構形象

防御與過度醫療使患者對醫務人員在醫療過程，特別是費用收取過程的可靠性、安全性、合法性上產生疑問，使醫患之間從原本相互信任的關系，演變成一種互相猜疑、互相防范的對立關系，導致醫患之間因藥費、療效、服務等問題而發生的糾紛層出不窮。防御與過度醫療行為嚴重敗壞了整個醫療界的形象，連累了那些“想患者所想，急患者所急”、兢兢業業為患者服務的醫務工作者，給醫療機構的形象造成了嚴重的損害。［7］

3 醫療行為應遵守的倫理原則

防御與過度醫療體現了醫務人員在醫療風險、醫患關系、醫療糾紛、法律責任、輿論導向、體制改革、利益取向、道德價值觀等多因素壓力下的博弈。正如世界上不可能有兩片相同的葉子一樣，我們也找不到一個適用于指導醫療行為統一的倫理規范，在此提出下列基本倫理原則。

3.1 患者利益第一

社會上各種不同職業都要求其成員承擔為客戶爭取最大利益的責任，而且在必要時，為達到這一目的而作出一定的犧牲，醫療行為更不例外?；颊呃娴谝皇且磺嗅t學行為的基本道德原則。患者利益第一除了包括提供符合醫療規范的醫療服務、認真分析對比后向患者推薦最優化的治療方案、尊重患者的道德價值等之外，還應做到把患者的利益放在優先于其他人利益的地位，并且要抹消與患者利益相沖突的其他個人私利。在目前醫患關系較為緊張、醫療體制改革尚未成型、醫療法律法規建設尚未完善等不利的醫療環境下，我們很難要求醫務人員在任何情況下為了患者的利益都必須做出最大可能的犧牲，但我們必須要求醫務人員為其醫療行為承擔責任，要倡導醫務人員為患者承擔一定的風險。

3.2 公正性原則

面對處于不同社會地位的患者，國外有學者提出“公益論原則”，要求把對個體的道德責任與對群體的道德責任統一起來，不僅要對個體健康負責，而且要對群體健康負責。即醫務人員應根據不同病情，根據生命權的要求，按合理的或公眾都能接受的道德原則，給予每個人所應得的醫療服務，使患者與公眾在對醫療資源的享用上受到相應的對待。醫務人員應避免造成衛生資源分配與醫療服務上的人為差異，減少甚至杜絕在同一醫療保健體系內，相對富足的人小病大治，過度醫療。

3.3 誠信原則

誠信是醫患交往必須遵循的倫理道德規范。正是基于對醫務人員的信任，患者才找醫務人員為自己防病治病，才能坦誠地向醫務人員傾吐自己的隱私。如果醫務人員對患者不講誠信，在給患者診治疾病的過程中，為自己或單位的私利，不顧患者所患疾病狀況與實際承受力，利用自己的“特權”巧立名目，多做檢查，多用藥，必然會損害患者及整個社會的利益。從近期看，醫院與醫務人員增加了經濟收入，但從長遠來看，防御與過度醫療是以破壞醫患關系、增加醫患糾紛、浪費國家醫藥衛生資源、增加患者醫源性疾病和加重患者負擔為代價的。因此，防御與過度醫療必將影響醫務人員及醫院的聲譽，不利于醫院與醫務人員在激烈的市場競爭中的生存與發展。

3.4 最優化原則

最優化原則是指在診療方案中以最小的代價獲得最大的效果的決策，也叫最佳方案原則。如藥物配伍中首選藥物的最優化;外科手術方案的最優化;婦產科保命與保生殖功能的最優化;產科中保嬰兒與保母親的最優化等。臨床診療工作中，隨時隨地都需要醫務人員做決策，而最優化原則是最普通、也是最基本的診療原則。此原則一方面有技術性能、臨床思維能力的要求，另一方面又有其道德思想基礎。最優化原則包括:療效最佳，指診療效果在當時科學發展水平看來是最佳的或一定的條件下是最佳的;安全無害，一切診療手段，都盡可能的避免副作用或使之減少到最小程度;痛苦最少，采用的診療措施應盡可能注意減輕患者的痛苦，包括疼痛、血液損耗、精力消耗等;耗費最少，無論是對自費還是公費的患者，在采用診療手段和選用藥物時，都應該考慮資源的消耗和患者的經濟負擔。

我們應該認識到，由于經濟體制、醫療衛生體制、醫療保障體制以及轉型期諸多社會矛盾在醫療衛生領域的泛化，醫患雙方都只能做到有限的“經濟理性”和“道德理性”。當面臨法律、倫理、自身利益選擇困境時，醫務人員的選擇常常是被動的，他們需要考慮自身利益及法律尊嚴，不能只考慮道德理想及崇高理念。而且，他們只能根據法律法規行事，越來越多地受到法律、輿論及政策的影響。因此，我們在要求醫務人員堅持上述倫理原則的同時，也呼吁各級政府、社會大眾共同營造和諧的行醫環境。

［1］程紅群，陳國良，蔡忠軍，等.512名醫生自衛性醫療行為現狀調查及分析［J］.中國醫院管理，2003，23(6):8－10.

［2］程紅群，陳國良，蔡忠軍，等.自衛性醫療行為的研究進展［J］.衛生軟科學，2003，17(1):18－20.

［3］王瓊書，王方.從“從醫療舉證責任倒置”看防御性醫療［J］.南京醫科大學學報:社會科學版，2004，(09):189 －192.

［4］張峰.醫生職業道德自律內驅力［J］.中國醫學倫理學，2008，21(4):113.

［5］張永利，谷桂菊，王妍.熱案透視:醫德良心筑起醫患和諧的倫理底線［J］.中國醫學倫理學，2010，23(4):30 －39.

［6］劉永曉.過度醫療度在何方［N］.健康時報，2010－10－25(03).

［7］孫永波，劉征，何春娟.關于過度醫療制約醫學目的實現的醫學倫理思考［J］.中國醫學倫理學，2007，20(4):22 －24.