腰椎間盤突出癥微創治療的倫理學思考

王洪偉，李長青，周 躍

(第三軍醫大學新橋醫院骨科，重慶 400037)

腰椎間盤突出癥(Lambar Disc Herniation，LDH)是一種臨床常見病和多發病，多見于成年人和老年人，腰腿疼痛是最常見癥狀。傳統的手術治療方法創傷大，恢復時間長，術后伴有因腰椎不穩、粘連及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神經痛。目前，LDH的微創治療已越來越多地應用于臨床。脊柱外科醫生在LDH的微創外科治療過程中面臨著許多倫理道德問題。［1］筆者就其中一些問題作以探討。

1 腰椎間盤突出癥微創治療的必要性

1.1 腰椎間盤突出癥微創治療的優勢與不足

腰椎間盤突出癥大多可通過保守治療治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術治療。常規手術如全椎板、半椎板等間盤摘除術，可達到神經減壓目的，但開放手術需要廣泛剝離肌肉和軟組織，顯露骨性標志及植骨床，存在創傷大、術后因腰椎不穩導致疼痛、康復時間延長等并發癥。隨著微創脊柱外科技術的不斷改進和發展，以及先進手術設備如激光、射頻和導航的臨床應用，越來越多的微創技術應用于LDH的微創治療。與傳統開放手術相比，微創治療具有創傷小、療效確切、并發癥少、不破壞脊柱穩定性、患者痛苦少、恢復快等優點，深受醫患雙方歡迎，已成為治療LDH的新趨勢。［2］

腰椎間盤突出癥微創手術治療具有明顯的微創優勢，但其也存在著術中射線損傷大、專業儀器需要進口、價格昂貴等缺點。在采用微創技術治療腰椎間盤突出癥時要嚴格掌握各種微創療法的原理、適應癥及禁忌癥，對患者采取個體化的治療方案。不能盲目擴大手術適應癥，而應通過研究，使這些技術不斷完善、創新，做到真正的微創。在倡導微創的同時，繼承和發展傳統的開放手術。傳統的后路開放手術仍占據主流地位，并常常成為微創手術的補救措施，二者之間不是相互排斥的，而是各有所長，要根據不同情況選擇不同的治療方法。在腰椎間盤突出癥微創治療方案選擇上避免過度醫療的產生。［3］

1.2 對減輕患者經濟負擔的意義

微創技術治療腰椎間盤突出癥具有其明顯的微創優勢，同時其具有明顯減輕患者經濟負擔的優點。傳統開放手術患者術后需要長期臥床休息，由于手術創傷較大，背部肌肉神經的損傷可能會導致術后長期的腰背疼痛，嚴重影響患者的生活質量。行微創治療腰椎間盤突出癥，患者手術創傷小，術中出血量少，腰背肌及神經損傷小，術后康復快，且能盡早下床進行功能鍛煉，盡早康復。微創治療能夠降低患者的住院費用，也大大提高患者術后的生活質量，具有重要意義。

2 腰椎間盤突出癥微創手術的有效性與安全性

腰椎間盤突出癥微創手術開展多年來，其有效性與安全性，國內外均有文獻報道。Jhala等［4］對100名腰椎間盤突出患者采用METRx系統進行治療，術后進行平均12個月的隨訪，Macnab標準評分優良率為91%。周躍等［5］采用經皮椎間孔鏡治療37例極外側型腰椎間盤突出癥，證實經皮椎間孔鏡手術是治療極外側型腰椎間盤突出癥安全和有效的微創手術。Matsumoto等［6］對采用微創內窺鏡系統進行的4336例MED手術進行統計，發生并發癥的只有75例。研究指出，脊柱微創內窺鏡手術與傳統手術相比，手術并發癥并不高，證實了該項術式的安全性。后路顯微內窺鏡技術使腰椎間盤的手術治療更趨微創化、有效化，是未來發展和努力的方向。

3 腰椎間盤突出癥微創治療中醫患雙方的權利和責任

3.1 醫師的權利和責任

醫師作為醫療活動的實施者，必須向患者及其家屬介紹有關腰椎間盤突出癥傳統開放手術與微創手術治療的相關知識，履行醫師法定的主動告知義務，使患者在充分理解相關信息的前提下，自愿理智地作出選擇;［7］術前詳細向患者解釋微創手術的利弊、步驟及可能發生的并發癥，尤其是微創手術中長時間透視對患者造成的射線損傷等，取得患者的理解并簽字同意。如果醫生的告知有夸大、縮小、誤導或欺騙，致使患者在錯誤理解的基礎上，作出錯誤的決定，可視為告知無效，同樣要承擔侵權責任;［8－9］對于剛剛進行腰椎間盤突出癥微創治療的醫護人員要進行專業培訓，如參加全國性的腰椎間盤突出癥微創治療學習班、進行相關的腔鏡操作的理論與實踐技能的培訓;醫院必須建立相應的制度和實施方案，旨在促進醫師進行相關新式腰椎間盤突出癥微創治療手術及相關醫囑的實施;醫師享有和履行《執業醫師法》及其他法律、法規所規定的權利和義務。

3.2 患者的權利和義務

①獲得有關腰椎間盤突出癥微創治療手術的相關信息，如手術費用、術后相關并發癥、術后復發率等的權利;②由熟練的醫護人員進行腰椎間盤突出癥的微創手術治療的權利;③向經治醫師詢問與手術有關的疑問的權利;④醫療事故發生時，患者有申請索賠的權利;⑤向醫生準確、詳細告知病情的義務;⑥積極配合醫護人員手術治療的義務。

3.3 正確處理建立良好醫患關系的意義

良好的醫患關系是發揮各項治療作用的重要前提。對醫生來說，醫務人員要注重給患者以尊重、理解和人文關懷，從而促進醫患之間相互尊重，相互理解和相互信任，［10］也有利于各項診療操作順利進行。對病人來說，良好的醫患關系可以消減疼痛所造成的心理應激，減輕痛苦，增加對診療的遵從性和依從性。

4 腰椎間盤突出癥微創治療新技術準入制度的倫理學問題與對策

20世紀90年代后，許多高新技術不斷應用于腰椎間盤突出癥的微創治療，如腹腔鏡下腰椎間盤摘除術、后路顯微內窺鏡下腰椎間盤切除術、可擴張管道內窺鏡下腰椎間盤切除術、經皮內窺鏡椎間盤切除術及新近發展的全內窺鏡下腰椎間盤摘除術等。這些新的治療技術一方面為腰椎間盤突出癥的治療創造了新的手段，另一方面由于過于強調微創和療效，勢必也存在產生醫療糾紛和事故隱患的可能。腰椎間盤突出癥的微創治療技術通過特殊的腔鏡系統操作，術野較小，手術醫生在手術操作過程中需要通過C型臂對病變節段進行術前定位及術中引導，這就要求手術醫生要有豐富的脊柱外科開放手術經驗，并且最好經過專門的模擬人訓練，旨在增強微創脊柱手術的解剖方向感，提高手眼分離能力等;否則，手術過程中很容易出現定位錯誤、脊髓及神經的損傷、術中出血等問題。

由于存在的上述問題，這就要求微創手術操作必須具有相關的準入制度，嚴格禁止沒有微創手術能力的醫療機構及醫生進行此項手術。要在發展醫療技術及新醫療技術臨床應用的審查過程中，將重視醫療技術因素與重視醫學倫理因素并重，把倫理審查落到實處;另一方面要加強評估主體倫理素養的教育和培養，同時，還應盡快制定符合我國實際的、科學的、合理的倫理評估指標體系，加強、完善醫療技術活動全過程的倫理評估，加強對新技術的準入管理和應用管理。［11］

在腰椎間盤突出癥的微創治療實踐中，要將銳意進取，想方設法為患者解除病痛的敬業精神和實事求是、尊重科學、依法行醫的準則結合起來，以相關專業理論知識為基礎，以患者為中心，樹立全心全意為患者服務的理念，遵循科學的最優化原則、整體效益原則、生命價值原則，以使新技術更好地為患者服務。并且要遵循倫理道德原則，共同構建和諧醫患關系、和諧醫院、和諧社會。［12］

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［8］董菲菲，于潤吉.醫院履行告知義務 維護醫患雙方合法權益［J］.醫院院長論壇，2008，5(6):57－59.

［9］王芳，于潤吉.淺談“過度醫療”加入《侵權責任法》［J］.醫院院長論壇，2010，7(2):57 －59.

［10］田芳.對醫患溝通的倫理思考［J］.中國醫學倫理學，2009，22(5):106，128.

［11］陳康，黃鋼.關于限制使用醫療技術臨床準入的倫理缺失分析［J］.中國醫學倫理學，2009，22(3):14－16.

［12］呂剛，王志杰，張慧，等.試論提高醫患雙方道德素養與構建和諧社會的關系［J］.中國醫學倫理學，2010，23(2):26－27.