新生兒疾病篩查相關倫理學問題

王 潔，孔元原

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京婦幼保健院保健部，北京 100026)

新生兒疾病篩查(Newborn Screening)是指應用快速、簡便、靈敏的檢驗方法，對一些危害兒童生長發育、導致兒童智能障礙的先天性遺傳代謝性疾病進行群體篩查，使患兒在未出現臨床表現，但其體內生化、激素水平已有明顯變化時就作出早期診斷，并結合有效治療，避免患兒重要臟器出現不可逆的損害，從而保障兒童正常的體格和智能發育的系統服務。［1］新生兒疾病篩查在世界范圍內廣泛應用并快速發展，其篩查特點所引起的相關的倫理學問題值得關注。

1 醫學倫理學原則

醫學倫理學是研究醫務人員在為社會、為健康人群和患者服務中應當遵守的職業道德的科學，歸納為以下幾個原則:有利原則，指醫務人員在醫療實踐活動中應該樹立不傷害的醫療理念，一切醫療行為應以是否對病人有利為準;行善原則，是最基本的道德原則，不僅要求醫務人員不傷害病人，并且要促進他們健康和幸福;公正原則，指社會上每一個人都具有平等享受衛生資源的權利，而且對衛生資源的使用和分配也具有參與決策的權利;自主原則，包括尊重病人的權利、人格尊嚴、生命和生命價值等，涵蓋尊重患者的知情同意權、保密權和隱私權等內容。

2 新生兒疾病篩查獨特的倫理學特點

新生兒疾病篩查主要是針對一些先天性疾病、遺傳性疾病進行群體篩查，相比其他醫學技術或篩查工作，有其獨特的倫理學特點:病種為先天性、遺傳性疾病，除患兒個體受疾病影響外，還具有家族患病特點;篩查疾病的臨床表現在初期多較隱匿，多呈慢性、進行性進展過程，例如先天性甲狀腺功能減低癥(Congenital Hypothyroidism，CH)、苯丙酮尿癥(Phenylketonuria，PKU)等;在現有的醫療水平下，一些疾病能夠篩查，但尚無有效的預防及治療措施;新生兒自身沒有選擇權、知情權，其決定權由其父母或監護人行使。

3 新生兒疾病篩查工作中的倫理學問題

3.1 實施新生兒疾病篩查的必要性與可行性

新生兒疾病篩查在世界范圍內推廣，成為公共衛生保健的基本內容之一。新生兒疾病篩查能夠減輕社會及家庭負擔，提高出生人口質量，符合醫學倫理學有利原則及行善原則，具有良好的社會效益。目前，在美國、加拿大、歐洲各國和日本、澳大利亞等國家，已經將新生兒疾病篩查列入國家衛生法定內容，作為一項常規的醫學檢查。我國自1981年開始開展新生兒疾病篩查，1994年頒布《中華人民共和國母嬰保健法》，通過立法在全國逐步開展。

成本效益分析是判斷新生兒疾病篩查可行性的重要因素。國外資料均顯示出良好的成本效益比。［2－3］國內也從衛生經濟學的角度進行了成本效益分析，［1］根據我國新生兒出生情況與苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥的發病率估算，我國每年出生約2000萬新生兒，新增PKU、CH患兒6500例。如果對這些患兒進行早期篩查、診斷和治療，進行PKU篩查與CH篩查的投入產出比分別為1∶3.7和1∶3.6，體現了較好的成本效益。

3.2 篩查病種的擴展

1961年，Guthrie采用細菌抑制法對血液中苯丙氨酸進行半定量測定，開創了新生兒苯丙酮尿癥的篩查。經過40多年的發展，隨著先進技術的應用，篩查病種由最初的苯丙酮尿癥1種增加到50余種。目前，篩查內容包括遺傳代謝性疾病、內分泌疾病、血紅蛋白病(如鐮狀紅細胞貧血)、囊形纖維化、先天性感染性疾病(如弓形蟲病、HIV等)以及疾病的易感基因篩查(如Ⅱ型糖尿病易感基因)等。由于各國的經濟、文化、科技水平以及疾病發病情況不同，開展的項目也有所不同。2005年，美國健康與人類服務部列出29種疾病作為首要篩查疾病，而且各州均有自己的法定病種。［4］我國已將 CH、PKU、聽力障礙列為法定篩查項目。

傳統的篩查，如PKU、CH的篩查，能夠有效預防疾病引起的智力發育落后，這在全世界得到認可。隨著醫學技術的不斷發展，篩查技術方法及篩查病種都有顯著的發展，但是同時也存在諸多倫理學問題。

第一，某些疾病在出生時通過篩查能夠診斷，但是以目前的醫療水平尚無治療及預防的方法，早期篩查確診無益于疾病防治。［5］如杜氏肌營養不良(Duchenne Muscular Dystrophy)、脆性 X綜合癥(Fragile X Syndrome)，［6］目前尚無防治方法。第二，遺傳易感性篩查同樣產生爭議。多因素性遺傳是由環境和遺傳因素相互作用引發的復雜性疾病，部分陽性結果的兒童最終未必會發病，然而通過篩查，父母及陽性兒童將持續承受心理壓力。研究表明，［7］在孩子進行了Ⅱ型糖尿病易感基因篩查后，他們的母親至少一年都有明顯焦慮情緒。第三，某些無防治方法的罕見疾病篩查是有限醫療資源的浪費。開展大規模的篩查，其成本效益有待考證。第四，基因攜帶者的篩查。在理論上，此類篩查對其父母再生育具有指導意義。但是，通常家長及公眾不能正確理解“攜帶者”的意義，隱性基因的健康攜帶者可能造成家長焦慮和社會歧視，從而影響異常基因攜帶者正常的學習及就業。［8］

1968年，世界衛生組織為篩查病種的選擇制定了十條標準，［9］為篩查病種的選擇提供了基本依據:疾病危害嚴重，構成公共衛生問題;篩查疾病可以治療，通過治療能逆轉或減慢疾病發展，或者改善預后;用于疾病診斷和治療的醫療設備是可提供的;疾病早期無特殊癥狀;有可靠的、適合于大規模進行的篩查方法;篩查方法易為家長所接受;所篩查的疾病的發病機理已經能夠被充分掌握;法律允許范圍;篩查費用低廉，權衡篩查在經濟上的支出與診治方面的獲益，經濟效益好;篩查是可持續的，不是一次性的工程。此后，各個國家的學術委員會，如美國兒科委員會，都制定了自己的標準。總之，新生兒疾病篩查病種的選擇，國際上的共識是在符合倫理學要求基礎上，根據社會經濟發展水平和流行病學進行選擇。［8，10］

3.3 篩查環節中出現的倫理學問題

新生兒疾病篩查包括標本的采集與遞送、實驗室檢測、可疑陽性復查、診斷治療、隨訪等多個環節。作為實施篩查的第一環節，知情同意是尊重嬰兒及其父母自主權利的重要步驟。嬰兒的知情選擇和決定權由其父母或監護人代為行使。世界衛生組織制定的方針［11］認為，優先于父母同意進行篩查十分重要，并指出，“如果早期診斷與治療有益于新生兒，新生兒疾病篩查應當強制并免費”。美國所采取的政策與世界衛生組織相同。我國遵循自愿和知情選擇的原則，醫療機構在實施新生兒疾病篩查前，應當將篩查的項目、條件、方式、靈敏度和費用等情況如實告知新生兒的監護人，并取得簽字同意。篩查及治療過程中，涉及個人信息、患兒病歷資料及相關遺傳性疾病等隱私問題，醫務人員應遵照倫理學自主、尊重原則，保守秘密。治療是篩查的最終目的，忽視篩查后的治療將造成社會資源的浪費，不符合倫理學原則。另外，罕用藥物的應用問題，包括它的商業開發價值、市場定價、患者購買力、國家公共投資利益等問題，都應充分考慮。

4 對策與建議

4.1 加強管理，保證質量

新生兒疾病篩查工作是一個需要多部門、多環節協作配合的系統工程。為實現篩查目標，要保證各個環節的工作質量，衛生部出臺了《新生兒疾病篩查技術規范》，對新生兒疾病篩查血片采集技術、新生兒疾病篩查實驗室檢測技術及確診方法都作了具體要求，保證篩查質量。

4.2 以倫理學視角考慮新生兒疾病篩查的發展

技術是人類認識世界、改造世界的手段和工具，任何力量都可能被正當使用，也有可能被誤用或濫用，即“能做什么，不等于應該做什么”。必須采取積極、審慎的態度，充分發揮倫理委員會作用，合理運用先進的科學技術，促進新生兒疾病篩查工作的發展。

4.3 建立良好的醫患溝通

建立良好的溝通能夠提高篩查效率。第一，廣泛宣傳新生兒疾病篩查的組織流程和必要性，有助于孕產婦及其家屬充分知情、理性選擇;第二，做好可疑患兒復查原因的解釋，簡化復查流程，提高復查率;第三，在長期治療與隨診過程中，醫務人員應提供咨詢與心理疏導服務，與家長建立長期的有效溝通，促進其建立積極治療態度。如PKU患兒特殊飲食治療，隨著患兒的成長，有可能產生自卑心理，醫務人員應兼顧對機體和心理的愛護，實施幫助。此外，要不斷開展篩查人員的醫德醫風、服務態度、溝通能力的培訓。

4.4 加強支持保障措施

新生兒疾病篩查的最終目的是要對篩查出來的患兒進行治療，以避免或減少智力或體格上的缺陷。某些疾病診療費用較昂貴，如PKU患兒，由于特殊營養品和藥品比較昂貴，這將對患兒家庭造成較大的經濟壓力，建議建立新生兒疾病篩查患兒的醫療救助制度，通過納入醫保或免費提供等措施保證每個患兒均能接受治療，實現社會資源受益的公平分配。

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