醫患有效溝通的倫理意蘊

韓玲玲，向月應

(1 中國人民解放軍第181醫院，廣西 桂林 541002;2 廣西師范大學，廣西 桂林 541002)

醫患溝通是指醫務人員在日常診療過程中，與患者及其家屬就傷病、診療、健康及相關因素以診療服務的方式進行溝通交流。它貫穿于醫務人員為患者提供各種服務的始終。

語境決定了溝通的內容、手段、程度，甚至溝通的效果。現階段醫患溝通的積極語境為:無論醫者還是患者都意識到醫患溝通的重要性，也都希望能夠通過拓寬醫患溝通渠道來預防和減少醫患矛盾的產生。在具體的醫療實踐中，各個醫院也都在努力建構醫患溝通機制，以加強醫患溝通。這是醫患溝通現實的大語境。另外，社會上還存在著另一種消極的語境:部分媒體對醫療機構和醫務人員負面形象的報道，無形中讓患者不自覺地懷疑醫生，這不利于醫患正常溝通。筆者是在積極語境與消極語境并存的狀態下探討醫患有效溝通的倫理意蘊。

1 醫患有效溝通的界定

1.1 醫患有效溝通是“溝”而能“通”的狀態

溝通使雙方彼此理解，達成某種共識。溝通是人們分享信息、思想和情感的過程。這種過程不僅包含口頭語言和書面語言，也包含形體語言、個人的習慣和方式、物質環境——賦予信息含義的任何東西。所有的溝通都是由發送者、接受者、信息、渠道、反饋和環境構成。當醫者給患者發送的信息，能夠讓患者準確理解，產生信息互動(交流互動)，慢慢朝著預定方向進行，最終能“改善患者和醫生的滿意度”、“改善健康轉歸”、“促進合作和伙伴關系(以關系為中心的照護)”時，［1］30有效的溝通就已經形成。

1.2 醫患有效溝通能夠達到有效治療疾病的目的

醫者與患者主動溝通，首先是為了盡可能多的收集患者疾病相關信息，并進行分析、研究，然后是為了醫患之間能達成共識，共同為治愈疾病這個目的而相互理解、合作。因此，能否達到有效治療疾病的目的是判斷醫患溝通有效與否的標準。

具體來說，因為不確定性的因素會分散注意力，干擾信息傳遞的準確性、效率以及關系的構建，妨礙有效的溝通，所以醫患有效溝通一是能夠減少溝通過程中不必要的不確定性因素。如在醫患溝通中，患者不能確定溝通能解決什么問題，或者不能確定對方的態度、意圖或可信任度。二是醫患溝通的有效性取決于醫生和患者朝著預期結果方向工作的情況。如果醫生服務意識不強，那么就會朝著無效的方向推進;但是如果醫生想解決病人痛苦、治愈疾病，則會以不同的方式有效地促進醫患溝通。

1.3 醫患有效溝通是動態的互動性的螺旋模式

在具體的醫患溝通中，不同病患個體的需求和情況都在不斷變化。適合一種情況下的溝通方式在另一種情況下卻不合適，這是醫患溝通的動態變化，是一種溝通的螺旋模式。它對醫患有效溝通至關重要。“首先，我所說的話以螺旋方式對你產生影響，這就使我們的溝通隨著我們的互動逐漸演變;其次，圍繞著溝通的螺旋循環往復，每一次所在的水平都有輕微不同，”［1］31醫患溝通互動式的螺旋模式強調，達到有效的醫患溝通不僅要求醫生溝通時的靈活性，而且要求患者參與回應。

2 醫患有效溝通的倫理意蘊

2.1 醫患溝通是道德的溝通

溝通作為一種交往形式也被稱為道德的溝通。“道德的溝通(Ethical communication)是誠實、令人滿意和考慮他人權利的溝通。”［2］在溝通活動中，溝通一方的誠實關系到另一方的幸福，考慮他人的感情也是很重要的。如果溝通引起他人痛苦，那么在道德上就應該受到譴責。

醫學作為一種擁有特殊知識的特殊領域中的專業，作為醫療專業最基本“單元”的醫患關系也具有道德性。當人們為了特定的目的向醫療專業人員尋求幫助時，“客戶”特定的福利就變成了此專業的核心價值。醫療專業人員有責任對這些價值做出更多的承擔。毫無疑問，作為改善醫患關系的一個突破口的醫患溝通，跟醫患關系一樣，也承擔著更多的道德責任。因此可以說，醫患溝通是道德的溝通。

2.2 主導醫患有效溝通是醫方的道德責任

“道德責任”一詞，作為一種外在的社會客觀規范，通常被理解為道德義務，是由社會道德規范所規定的義務，從“社會”角度上來說強調“應該性”與“必須性”。當我們說人們必須對自己的行為承擔道德責任時，就意味著:“一方面是指行為者對自己行為中可能產生的不良后果承擔‘惡’的責任;另一方面也意味著對自己的行為的有利后果承擔‘善’的責任，有獲得贊許和獎賞的附帶后果。”［3］道德責任作為一種社會的規范要求，其內容具有層次性。一般認為，道德責任有三個層次:一是較低層次的基本道德責任，這一類屬于“底線層次”或“消極義務”，是用“不”一類禁令表述，如不應殺害、不剝奪他人自由。它對于全社會成員來講都是必為的道德責任，具有普遍性、廣泛性，也是一個社會得以維系的基礎。二是中間層次的契約性道德責任，常與制度所給予個人的職務、地位有關，并通過契約、承諾、角色責任或職業責任來履行。它屬于積極的責任，用“應該”一類道德規范來表示的道德義務。這種道德責任要求履行已經承擔的角色義務，要求去“行動”而不是單純的“不做”。如醫生這一職業活動決定了醫生應當甚至必須承擔與醫生崗位相符合的“救死扶傷”道德責任，這是一種積極的責任。三是高層次的理想性道德責任，用“使命”一類來表述，崇高性、超功利、犧牲性是其要旨。這里采用的道德責任，是第二種中間層次的契約性道德責任。

進行有效的醫患溝通是醫方的道德責任，來源于醫療專業的核心價值。現代社會需要專業人員的服務來提高和保護那些社會所珍視的諸如人們的健康、財產、安全等價值。醫務人員作為一個擁有專門知識而成為“自成一家”的職業群體，對他所服務的人和整個社會自然相應地負有責任。這一責任不僅僅是道德責任，還包括其他社會責任。“醫療專業團體承擔社會責任是通過兩個途徑達到的:其一，要求所有新的成員公開表示愿意接受并實踐專業在傳統上已表明會承擔的一系列的義務與責任;其二，愿意承擔社會為了適應時刻變化的需要和期望而提出的新的責任與義務。”［4］這些同時適用于個體醫療專業人員和整個醫療專業團體的道德責任，構成了所謂“醫療專業道德”。醫療專業道德責任還是多方面的，包括對社會健康福利的承擔，用以評估個別醫療專業人士能力的標準等。而在個體醫療專業人員對那些向其尋求專業幫助的病人所應負的責任中，“有一種顯得格外重要，即無私地為病人爭取最大利益。”［5］“無私地為病人爭取最大利益”是“為病人最大利益服務的醫療專業標準”的衍生物，如同社會上各種不同的專業都一致地要求其成員必須承擔為客戶爭取最大利益的責任一樣。醫療專業人員在必要的時候，為了達到這一目標需要作出不斷地努力。醫患有效地溝通能夠使醫患間形成共同的認知，建立理解與信任的關系，因此說，進行醫患有效溝通是醫方的道德責任。

2.3 如實陳述病情、配合治療是患方的道德義務

眾所周知，生命健康權、醫療保障權、疾病的認知權、知情同意權、隱私保護權、醫療服務的選擇權等都是病人(患者)應該享受的權利。“病人享有某些權利是基于病人是社會的一個成員而被承認、規定和賦予的，而不僅僅是基于他是一個病人。”［6］396也就是說，這些上面所述的病人權利更多地屬于人的基本權利范疇，是基于其“組成社會”的基本貢獻而獲得的。“不過不要忘記，患者也有自己的義務，這常常也是被忽略的一個問題。”［7］鑒于此，在分析醫患溝通的道德責任時，有必要說明患方的道德義務，而不只是強調醫方的道德責任。“‘病人的義務’則更多是基于他是一個病人，而不是基于他是一個普通的社會成員”。［6］397也就是說病人要履行相應的義務是因為他作為病人的特殊身份。另一方面，病人患病后一旦進入到醫患關系中，就應該有“保持和恢復健康的義務”、“積極配合診療的義務”、“承擔醫藥費用”、“支持醫學科學研究的義務”，［8］而在具體醫患溝通中，病人“積極配合診療的義務”就會轉化為“如實陳述病情、配合治療”的道德義務。

3 實現醫患有效溝通的倫理條件

3.1 醫患關系的“道德人”假設要求溝通中應“誠”與“信”

醫療活動本身不是一種單純的經濟活動，而是一個自主性的領域，一個受道德規范的領域。醫療行為是否符合倫理道德、社會價值的要求，是這一領域首要考慮的問題。于是，利他性質的“道德人”假設在這種判斷中占據顯著位置。“道德人”是道德主體最基本的表現形式，它有最基本的同情心和正義感，受社會輿論、傳統習慣和個人的內心信念的熏陶，堅持以善惡為中心，對社會規范和價值標準進行評價，不需要用權力的強制性來限制自我行為。誠信是“道德人”基本的行為準則，在不會對社會進步造成影響的情況下，“己他兩利”是其基本的行為目的，即不會因為個體利益而犧牲他人利益，也不會毫不利己專門利人。醫患溝通在“道德人”假設下，是人道的醫患溝通。患者主動地參與醫療過程，在作醫療決定中有發言權，并承擔責任;醫生在很大程度上是教育者、引導者和顧問。同時，醫患溝通還是一種非法律性的有關雙方責任與利益的約定關系，醫患雙方有著共同治愈疾病的利益，分享道德權利與道德義務，并對所作的決定負責。

3.2 醫患有效溝通需要雙方“誠”與“信”

醫患溝通作為一種話語溝通，如果要實現有效性的話語溝通需要溝通雙方“誠”與“信”。根據哈貝馬斯的話語倫理學:一個話語要想被溝通交往行為者所理解進而完成一次成功的溝通交往，需要滿足一定的有效性要求。即，話語有效性的要求。“這些要求包括:①說出某種可理解的東西;②提供(給聽者)某種東西去理解;③由此使他自己成為可理解的;④達到與另一個人的默契。將上述四點展開就是:言說者必須選擇一個可領會的(Verstanlich)表達，以便說者和聽者能夠互相理解;言說者必須提供一個真實(Wahr)陳述(或陳述性內容，該內容的存在性先決條件已得到滿足)的意向，以便聽者能分享說者的知識;言說者必須真誠地(Wahrhaftig)表達他的意向，以便使聽者能相信說者的話語(能信任他);最后言說者必須選擇一種本身是正確的話語，以便聽者能夠接受之，從而使言說者和聽者能在公認的規范的背景的話語中達到認同。”［9］在具體的醫患溝通中，根據醫患雙方都應該是“道德人”的假設，進行有效的醫患溝通，無疑需要醫患雙方“誠”的道德約束，即醫務人員心誠地與患者溝通交流，患者坦誠地陳述自己的病痛情況。另外，還需要“信”的道德約束，即患者必須信任醫生，醫生必須信任患者。

同時，醫生也必須信任患者。因為醫生必須依靠患者來提供所有相關的信息，盡可能減少疾病治療過程中發生不可預料的危險，以便更好地治愈疾病，恢復健康。如果患者沒能提供所有相關信息而讓醫生失望，對醫生來說，不良后果是有損醫生的職業表現。如果患者過度不信任醫生，溝通過程中處處防著醫生，審視著醫生，刻意找醫生診療過程中的各種“疏忽”，那么醫生就很可能會采取防御性治療。

醫患互信有利于醫患在溝通中互相理解、形成共識、互相合作。如果醫患互不信任，“沖突便會隨時都可能發生”，醫患之間不僅無法溝通，而且還很容易引發矛盾糾紛。可以說醫患互信不僅是醫患有效溝通的倫理條件，還是醫患有效溝通的前提。

［1］［英］西爾弗曼，［加］庫爾茨，［英］德雷珀.醫患溝通技巧［M］.楊雪松，等.譯.北京:化學工業出版社，2009.

［2］［美］黑貝爾斯，威沃爾.有效溝通［M］.李業昆，譯.北京:華夏出版社，2005:19.

［3］郭金鴻.道德責任論［M］.北京:人民出版社，2008:51.

［4］許志偉.醫患關系的本質:醫生的專業視角及其倫理意蘊［J］.醫學與哲學，2005，26(2):5.

［5］DAVID T O.Profession and Professional Ethics［A］.WARREN THOMAS REICH Encyclopedia of Bioethics［M］.New York:Simon＆ Schuster Macmillan，1995:2103－2112.

［6］樊浩，成中英.倫理研究.生命倫理卷:2007－2008［M］.南京:東南大學出版社，2009.

［7］李本富，李曦.醫學倫理學十五講［M］.北京:北京大學出版社，2007:59.

［8］丘祥興.醫學倫理學［M］.北京:人民衛生出版，2004:77－78.

［9］［德］哈貝馬斯.交往與社會進化［M］.張博樹，譯.重慶:重慶出版社，1993:3.