優化貧困地區農村醫療衛生體系，實現戰略上的公平——以某市農村為例

柴 云，曾映雪，劉 冰

(湖北醫藥學院應用經濟研究所，湖北 十堰 442000)

農村醫療衛生體系建設是我國全民醫療衛生體系建設的重要組成部分，也是建設社會主義新農村不可或缺的內容。某市下轄5個國家級貧困縣，是國家老少邊窮地區。由于農民居住較為分散，農民衛生服務可及性和農村醫療隊伍的穩定性較差。

1 某市農村醫療體系建設主要舉措

1.1 政策的制定

制訂并實施《某市2001～2010年農村初級衛生保健發展規劃》，在規劃中集中體現了重視預防的醫療衛生思想。該政策體現了重視預防和健康教育工作，重視中醫藥工作、農村孕產婦住院分娩、改水改廁工作(愛國衛生運動)等內容，也表明實現農村初級衛生保健需要農業、水利、民政、財政、愛衛、能源等部門的協調合作。

1.2 對口支援和基層醫務人員培訓

采取市級醫療機構對口支援幫扶縣級醫療機構和鄉鎮衛生院，每年統一安排組織1～2次集中下鄉活動。市城區晉升副高職稱的醫生需下派到農村基層半年到1年時間。并根據注重基層實際需要，以醫、藥、護、技、防保5人為一小組的模式，整體進駐衛生院開展醫療服務。這在一定程度上幫助鄉鎮衛生院完善了相關制度，提高了衛生技術人員的技術水平，取得了實效。村醫教育培訓:自2006年以來，通過國家農村衛生技術人員培訓項目的實施和鄉村醫生中專學歷教育，有646名鄉村醫生取得國家普通中等學校衛生保健專業《中專畢業證書》;村衛生室人員參加短期培訓4787人次，衛生院管理人員360人次、鄉鎮衛生院技術人員1317人次，分別參加了呼吸內科、急診急救、臨床檢驗、放射診斷及產科專業培訓。全市農村衛生技術人員的理論水平、專業技能有明顯提高。

1.3 對村醫進行補助，積極推進農村婦幼保健工作

對1840個行政村村醫進行公共衛生財政補助，解決村醫的公共衛生報酬:每村每年補助1000元(市財政補助92萬(占50%)，其余由縣鄉進行補助)。農村初保工作扎實推進，積極開展“衛生鎮”、“衛生村”創建活動;農村婦幼保健工作取得明顯成效，如對35歲以上婦女進行免費健康體檢，為孕婦免費提供葉酸，對幼兒進行免費麻疹疫苗接種等。

1.4 新型農村合作醫療建設

新型農村合作醫療覆蓋面逐步擴大，住院補償率不斷提高，參合農民受益水平也逐年提高，逐步提高了農村醫療衛生服務的可及性，對于緩解農村群眾因病致貧、因病返貧和“看病難、看病貴”等問題有重要作用。

2 農村醫療體系建設需要加深認識、重新定位

2.1 要有宏觀管理的思路和預防為主的理念

2.1.1 認識和理念。

農業人口占總人口70%左右的中國，用較小的投資來獲得農民初級衛生保健的實現，是符合長期利益需要的。預防為主是最經濟的手段。而地方政府承擔的事權遠遠超過財權的現狀，［1］但國家正在加大資金投入力度，力圖改變這一現狀，例如，新農合資金投入由每人每年20元增加到每人每年60元。

2.1.2 確保公共衛生投入。

某市政府已經改變公共衛生的投入是一種消費的看法，從2007年始加大財政對公共衛生投入，確保資金到位。市政府已認識到，投資衛生領域會促進經濟增長，經濟的增長反過來又會促進衛生事業的發展。［2］尤其是對農村公共衛生領域的投入可以獲得巨大回報，增長的幅度應不低于同期財政經常性支出的增長幅度。［3］但是該地區農村疾病預防控制、衛生監督、婦幼保健等公共衛生工作薄弱。要進一步完善縣鄉公共衛生機構，在縣鄉防保機構的建設和管理方面，需要盡快解決其人員不足、裝備落后等問題，努力改善條件，認真落實均等化目標。

2.1.3 明確三級衛生服務網絡的各自職責和相互關系。

鄉鎮衛生院和村衛生室的設備、人力等建設仍然是薄弱環節，需要加大投入力度。按照“兩化”(規范化、標準化)的要求，鄉鎮衛生院仍然有“不衛生”的問題，鄉鎮衛生院改革定員、定編、定崗“三定”工作有待進一步落實。要將縣、鄉衛生機構承擔的社會政策目標轉化為以覆蓋人口范圍為單元，提供各類基本服務的提供量。［4］例如有些城市以26元每人每年的標準給社區衛生服務機構支付公共衛生服務費用。貧困地區農村也可以借鑒這種方式。

2.2 農村醫療體系建設是長期、系統的工作

①強調規劃管理，實施資源共享和調配，科學配置醫療設備、人員等;②通過健康教育等干預人們的生活行為和方式以達到預防工作的目的，不能因為費用問題而減少這些工作;③加強農村婦幼保健和免疫工作。通過對育齡婦女的健康體檢，把預防和保健工作結合起來，為后期工作奠定堅實的基礎。④對鄉鎮衛生院和縣級醫院進行準確定位，合理引導居民分級就診;⑤由縣婦幼保健院下派人員指導鄉鎮衛生院的婦幼保健工作，彌補貧困農村地區婦幼保健力量薄弱與不足的問題;⑥在村醫療室和鄉鎮衛生院開展以慢性病患者為重點人群的醫療體系建設。廣東省中山市古鎮以全國慢性非傳染性疾病社區綜合防治示范點為契機，以慢性非傳染性疾病綜合防治為切入點，對開展社區衛生服務工作進行了積極的探索，實踐了可行的、適合農村的社區衛生服務工作模式。［5］國家正在開展建立社區居民的健康檔案的試點，某市也應由村醫建立村民的健康檔案，關注慢性病人的健康，注重追蹤觀察和隨訪。

2.3 醫療體系建設需要重點研究人力資源建設

①合理布局村醫。由衛生行政部門統一安排，以農民地理上的可及性為根據，合理安排村醫人數;②穩定村醫隊伍。給村醫以相應報酬，且定期對他們進行考核(中央已經有相關文件)，不定期地檢查，并接受群眾的監督;③加強村醫隊伍的培訓和培養。這是至關重要的工作，應委托定點學校培養學生充實到村醫隊伍。某市地處山區，農村經濟不發達，且村際差距較大，不適用鼓勵私人開業當村醫的行為。［6］

2.4 發揮地域優勢，重視中醫藥的發展

某市有著豐富的中草藥資源，利用中草藥優勢資源，既可以為農民增加收入，也可以對農民普及藥品知識;在治療小病時，亦可推廣應用推拿針灸和牽引等中醫治療方法，從經濟可及性方面改善農民就醫條件。

2.5 學習先進地區經驗，持續發展新型合作醫療

截至2008年底，某市農民參合率為 90%(國家為91%)。因此，要不斷擴大鞏固參合面，提高實際報銷比例。如何約束醫療機構是新農合關鍵問題之一，［7］某市已經采用了管辦分離的形式，建議以縣為單位積極開展門診統籌，解決此類問題。

2.6 貧困農村人口的醫療覆蓋問題

某市的農村貧困人口需要民政部門與衛生部門的共同努力，適當為貧困人口就醫采取一些減免措施，對貧困人口的醫療救助投入可以采用項目的形式進行改善，以最小的投入獲得最大的產出，實現貧困地區醫療衛生體制的不斷完善。［8］

［1］儲德銀，經庭如.我國農村醫療衛生存在的問題分析及公共財政政策構想［J］.中國衛生經濟，2007，26(10):47－50.

［2］杰弗里·薩科斯.投資衛生領域 促進經濟發展［J］.中國衛生經濟，2003，22(1):5.

［3］汪金鵬.我國農村公共衛生體系現狀及宏觀改革措施［J］.中國衛生資源，2006，9(2):19 －21.

［4］李衛平，石光，趙琨.我國農村衛生保健歷史、現狀與問題［J］.管理世界，2003，(4):33 －43.

［5］陳文力，黃庭標，蔡成活，等.中山市古鎮以慢性病綜合防治為切入點開展社區衛生服務的理論與實踐［J］.中國全科醫學，2004，7(23):1764 － 1766.

［6］劉文.論建立低價格的農村醫療衛生體系運行機制［J］.中國衛生事業管理，2004，(3):132 －133.

［7］韓俊，羅丹.中國農村醫療衛生狀況報告［J］.中國發展觀察，2005，(01):12－21 .

［8］王健，陳秋霖.我國農村醫療衛生體制分析［J］.中國初級衛生保健，2004，18(3):1 －4.