規(guī)范處方書寫 強(qiáng)化合理用藥

◆付燕霞 李連新

責(zé)任編輯:于勇

處方是醫(yī)生對患者進(jìn)行有效治療的書面依據(jù)。不合格處方的存在，不僅影響救治效率乃至危及患者的生命，并可能誘發(fā)醫(yī)、藥、患糾紛。因此，為規(guī)范我院處方書寫，提高處方質(zhì)量，加強(qiáng)合理用藥，對我院醫(yī)保不合格處方存在的問題進(jìn)行分析，并提出整改措施，目的是保證患者用藥的安全、有效。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查2009年6～12月門診醫(yī)保處方10 000張，對處方前記、正文、后記及用藥等存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

在2009年6～12月抽查的10 000張門診醫(yī)保處方中，不合格處方3 560張，總差錯(cuò)率為35.6%。其中，處方前記和后記不完整的有1 920張，占處方總數(shù)的 19.20%;處方正文不準(zhǔn)確(含不合理用藥)有1 640張，占處方總數(shù)的16.40%。

3 分析

3 560張醫(yī)保不合格處方中，書寫不規(guī)范的1 920張，不合理用藥的1 640張。這說明有些醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)德和法制觀念淡薄，缺乏合理用藥知識(shí)。這些問題是門診重點(diǎn)整改內(nèi)容。

3.1 處方書寫不規(guī)范

3.1.1 處方使用類型不對 我院處方分醫(yī)保處方、普通處方、公費(fèi)處方、兒科處方及毒麻、精神處方等。醫(yī)生針對不同類患者應(yīng)選用不同類型的處方，嚴(yán)禁混用。檢查中發(fā)現(xiàn)有混用現(xiàn)象。

3.1.2 內(nèi)服外用藥合開 《處方管理辦法》規(guī)定，內(nèi)服藥與外用藥必須單獨(dú)開具處方。比如，處方的診斷為濕疹，開具的藥品是維生素C片和爐甘石洗劑。維生素C片用于口服，爐甘石洗劑外用，但合開為一張?zhí)幏健?/p>

3.1.3 處方填寫項(xiàng)目不全 主要是指處方中各類自然項(xiàng)的缺失。前記、正文、后記中任何一項(xiàng)缺失都是錯(cuò)誤的。項(xiàng)目不全最常見的是電子處方上缺少手寫簽名。同時(shí)，處方開具后沒有在空白處劃一斜線以示處方完畢。

3.1.4 醫(yī)保、自費(fèi)藥品合開 醫(yī)保藥和自費(fèi)藥應(yīng)單獨(dú)開具處方，這是醫(yī)保重點(diǎn)檢查內(nèi)容。檢查中發(fā)現(xiàn)有合開現(xiàn)象。

3.2 不合理用藥

3.2.1 臨床診斷與治療用藥不相符 主要是開人情方，患者本人要求醫(yī)生開具自己需要的藥品，而臨床診斷又未體現(xiàn)這一點(diǎn)。這樣不利于藥師審核，更有可能發(fā)生差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛［1］。如臨床診斷為腳癬，醫(yī)生不僅開了一支達(dá)克寧霜，還開了一瓶卡托普利片;診斷為上呼吸道感染，但開具的藥品卻含有消骨增貼等。

3.2.2 給藥途徑和方法不當(dāng) 比如，凝血酶凍干粉是用于口服的，但多張?zhí)幏街袇s出現(xiàn)用藥途徑為靜滴;有些緩、控釋制劑及腸溶制劑、多層片等非普通制劑，很多處方服用方法是口服半片，不遵照劑型特點(diǎn)合理使用。例如腸溶片，由于分割破壞了腸溶衣，藥物在胃中即遭到破壞，達(dá)不到使用包衣片的預(yù)期目的，造成藥物對胃的刺激，不僅降低了療效，還加重了不良反應(yīng)。尤其是近年來研制的緩釋膠囊如布洛芬，其中的顆粒為不等速釋放的若干等份，以不同顏色區(qū)分，用上述方法給藥時(shí)，難免使傾出的顆粒不均勻，達(dá)不到緩釋目的。

3.2.3 用藥劑量不當(dāng) 主要是指單次劑量不對或整張?zhí)幏降膯蝹€(gè)品種總量不對。比如，阿奇霉素片的成人劑量每日為500mg即可，但醫(yī)生開具處方服用劑量是每次250mg，每日3次，超過了阿奇霉素的單日用量。另外，有些處方開具了超量的藥品。比如，急診規(guī)定為3天用量，但有處方卻開具了7天，甚至更多天卻沒有特殊說明。

3.2.4 處方重復(fù)用藥 抗菌譜相同的抗生素重復(fù)使用。如阿莫西林聯(lián)用頭孢氨芐，不但治療效果起不到相加作用，而且增加了毒性，甚至誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.2.5 藥品配伍禁忌 如地高辛與甲氧氯普胺合用。前者的吸收部位僅在十二指腸上部，后者為胃腸動(dòng)力藥。地高辛溶解和吸收尚未完成，就迅速通過小腸上部，會(huì)使吸收減少，療效降低。再如格列奇特為磺酰脲類降糖藥，而氫氯噻嗪能使血糖升高，從而使降糖作用降低，兩者合用相互拮抗;復(fù)方磺胺甲唑和維生素C合用。復(fù)方磺胺甲唑在尿中乙酰化率高，溶解度底，在酸性尿中易析出結(jié)晶，而維生素C屬酸性藥物，故二者同服易形成結(jié)晶尿，甚至血尿;膠體果膠鉍與嗎丁啉合用。膠體果膠鉍具有保護(hù)胃黏膜、中和胃酸和殺菌的作用，在胃的停留時(shí)間長，有利于充分接觸潰瘍面而起保護(hù)作用，而嗎丁啉為胃動(dòng)力藥，其作用為增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，故二者合用，不利于膠體果膠鉍發(fā)揮作用。

3.2.6 Unlicensed 或 Off－ label用藥 Unlicensed或 Off－label用藥是超出說明書范圍的。主要體現(xiàn)在兒科用藥品種、規(guī)格較少，部分醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗(yàn)超出藥品說明書的適應(yīng)癥和用量。由于兒童的個(gè)體差異較大，難免在臨床中出現(xiàn)不良反應(yīng)和醫(yī)療糾紛，醫(yī)生開方尤需注意。

4 整改措施

4.1 強(qiáng)化門診醫(yī)生綜合素質(zhì)

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療管理，提升醫(yī)院核心競爭力，普通門診必須由具備副主任醫(yī)師資格以上的人員出診，輪崗期為1年，嚴(yán)禁中途隨意換人。認(rèn)真落實(shí)門診崗前教育培訓(xùn)制度，參加培訓(xùn)并經(jīng)考試合格的醫(yī)師，方可上崗出診。通過這些硬性規(guī)定，加強(qiáng)門診管理，強(qiáng)化內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，提高門診服務(wù)水平，進(jìn)而減少不合格處方數(shù)量，推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高。

4.2 進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)［3］

為了強(qiáng)化合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，定期舉辦抗菌藥物合理使用專題講座，更新醫(yī)務(wù)人員用藥知識(shí)。舉辦臨床醫(yī)師與藥學(xué)人員交流溝通會(huì)，探討合理用藥問題;鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極撰寫臨床合理用藥學(xué)術(shù)文章，參加各種學(xué)術(shù)交流會(huì)，全面推動(dòng)和提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)水平，確保合理用藥。

4.3 完善醫(yī)生工作站的服務(wù)功能

首先，在醫(yī)生工作站安裝PASS(合理用藥檢測系統(tǒng))，充分發(fā)揮其在用藥劑量、藥物相互作用等方面的檢測作用，從而減少不合格處方帶來的不良后果。這是降低不合理用藥的有效措施。其次，完善電腦軟件功能，讓處方的開具更加明確。醫(yī)生工作站功能的優(yōu)化、擴(kuò)充，能夠進(jìn)一步保證信息的準(zhǔn)確性和先進(jìn)性，最大限度提高合理用藥水平。

4.4 共享藥品訊息

由藥劑科定期編輯《臨床藥訊》，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)向醫(yī)師宣傳合理用藥的相關(guān)知識(shí)，使醫(yī)師能夠隨時(shí)了解藥品的相關(guān)信息，避免或減少錯(cuò)誤處方，確保醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，充分發(fā)揮藥劑人員在藥品處方調(diào)配中的監(jiān)督作用，對不合格處方拒絕調(diào)配，及時(shí)反映。藥房當(dāng)班組長與開處方醫(yī)生進(jìn)行溝通，保證藥品的流通、發(fā)放有章可循。雙管齊下后，藥品訊息得到最大程度的共享。

4.5 加強(qiáng)不合格處方質(zhì)控

藥房設(shè)立不合格處方展示柜臺(tái)，由夜班人員對當(dāng)天不合格處方再次篩選后在展示柜展示，等待醫(yī)生修改，3日內(nèi)未改動(dòng)者上交質(zhì)量監(jiān)管科。質(zhì)量監(jiān)管科每月匯總后交醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部點(diǎn)名通報(bào)，并上掛院網(wǎng)，每張?zhí)幏搅P款100元。將處方的準(zhǔn)確率與醫(yī)生的工資晉級、職稱晉升和續(xù)聘合同簽定掛鉤，使處方質(zhì)量的提升有了物質(zhì)驅(qū)動(dòng)。

4.6 規(guī)范醫(yī)療規(guī)章制度

針對不合理用藥問題，修訂《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《合理用藥管理制度》、《合理用藥監(jiān)督考核制度》、《處方質(zhì)量點(diǎn)評制度》等，裝訂成冊下發(fā)各科學(xué)習(xí)執(zhí)行。制度先行，用制度管人，促使各項(xiàng)工作有了依據(jù)。

通過對不合格處方分析，找到了問題所在，由于措施得力，處方質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量有了很大提高。整改后再抽查2010年上半年10 000張醫(yī)保處方，不合格處方比例由原來的35.6%降低到14.2%，得到了醫(yī)保檢查組的認(rèn)可。

［1］葉良君，黃邦華.門診不合格處方分析及管理措施［J］.中國藥事，2006，20(10):607.

［2］汪征明，利華強(qiáng).我院門診處方質(zhì)量存在的問題和對策［J］.中南藥學(xué)，2005，3(3):188.

［3］黃婧，李芳.某醫(yī)院處方點(diǎn)評前后處方規(guī)范情況對比［J］.中國藥師，2010，13(1):122.