醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用《侵權(quán)責(zé)任法》的思考*

◆畢玉田 藺武軍 程曉斌

責(zé)任編輯:于勇

醫(yī)療過失傷害已成為世界性的熱門話題［1］。隨著醫(yī)患雙方維權(quán)意識的不斷提高，社會對現(xiàn)行醫(yī)療法律、法規(guī)提出了更高的要求。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)于2009年12月26日經(jīng)第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過，2010年7月1日正式實施。《侵權(quán)責(zé)任法》的實施，為合理、合法地處理好醫(yī)療糾紛提供了強(qiáng)有力的法律武器。本文就該法律的主要精神，結(jié)合工作實踐，對其進(jìn)行分析和探討。

1 醫(yī)療糾紛訴訟案現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)患雙方的維權(quán)意識均提高

醫(yī)患雙方都希望有完備的法律、法規(guī)來解決醫(yī)患矛盾。尤其自2002年《醫(yī)療事故處理條例》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》實施后，醫(yī)療糾紛訴訟出現(xiàn)了一輪高峰。醫(yī)患雙方都能夠理解和接受通過法律途徑處理醫(yī)患矛盾。患者不再認(rèn)為自身處于弱勢，而是利用法律維護(hù)自身權(quán)利。而醫(yī)方也能正確面對醫(yī)療糾紛，從以往的“息事寧人”變?yōu)楣⒐教幚恚侠砭S護(hù)自身利益。

1.2 醫(yī)療糾紛訴訟案件逐年上升

從我國最高人民法院公布的數(shù)據(jù)看，2002年全國醫(yī)療糾紛案件為8 714件，之后逐年上升，到2009年為 15 757件，與 2002年相比增長了 80.82%［2］。目前，醫(yī)療糾紛的處理主要有3種途徑:醫(yī)患協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定、法院訴訟。隨著人民群眾維權(quán)意識的增強(qiáng)，醫(yī)療訴訟已成為處理醫(yī)療糾紛的主要途徑。

1.3 醫(yī)療法律法規(guī)存在不足和缺陷

按我國法律，醫(yī)療糾紛訴訟分成2類:即醫(yī)療事故侵權(quán)訴訟和醫(yī)療事故以外其它原因引起的醫(yī)療糾紛訴訟。前者以醫(yī)療事故為前提;后者致害原因是醫(yī)療事故以外的其它醫(yī)療過失行為［3］。醫(yī)療訴訟屬于侵權(quán)訴訟，其作為一般損害賠償案件適用過錯責(zé)任原則。過去處理醫(yī)療訴訟適用的法律、法規(guī)主要是《民法通則》、《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《解釋》)以及國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》。在實際應(yīng)用中，這些法律法規(guī)仍存在一定的不足和缺陷。主要有:在醫(yī)療訴訟的鑒定和法律適用上存在“二元化”現(xiàn)象，包括訴訟案二元化、法律適用二元化、醫(yī)療鑒定二元化等，造成醫(yī)療侵權(quán)訴訟處于較混亂狀態(tài);《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療事故的定義過于狹窄，將醫(yī)療過錯排除在外;醫(yī)療事故鑒定體制不合理，影響其鑒定結(jié)果的公正性及其在司法審理中的客觀性;《醫(yī)療事故處理條例》中賠償標(biāo)準(zhǔn)低于一般的民事法律，賠償金額過低。

2 《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療訴訟案處理提出新要求

2.1 促進(jìn)醫(yī)療訴訟從二元化向一元化轉(zhuǎn)變

《侵權(quán)責(zé)任法》由全國人民代表大會常務(wù)委員會制定和頒布，其法律效力高于《醫(yī)療事故處理條例》。《侵權(quán)責(zé)任法》第七章單列了《醫(yī)療損害責(zé)任》篇，從54條到64條共用了11個條文來說明與醫(yī)療損害相關(guān)的法律責(zé)任，是《侵權(quán)責(zé)任法》中條文最多的篇章。該法的出臺以緩解醫(yī)患矛盾為目的，以平衡患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益為指導(dǎo)思想，針對醫(yī)療訴訟案件的特點提出了新的要求、新的法律依據(jù)，有效地解決了醫(yī)療訴訟二元化現(xiàn)象。

2.2 明確了醫(yī)療損害侵權(quán)的構(gòu)成要件

《侵權(quán)責(zé)任法》將歸責(zé)原則定位為過錯責(zé)任原則。訴訟中的舉證責(zé)任由過去的“舉證責(zé)任倒置”改為“誰主張、誰舉證”，更有利于維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，維護(hù)司法公正。同時，第五十八條規(guī)定，在適用過錯原則的基礎(chǔ)上，運用過錯推定的3種特殊情形，即:違反各項醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，故意隱匿、偽造、篡改病歷資料。總之，只要患方能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為存在以上特殊情形，不需要進(jìn)行任何鑒定就可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。

2.3 賠償標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，明確了死亡賠償金和殘疾賠償金

現(xiàn)階段，法院在醫(yī)療訴訟案中關(guān)于賠償部分的判定，主要依據(jù)有《民法通則》、《解釋》、《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)。在《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，同樣的案例，賠償金額差距巨大。以患者死亡為例，因醫(yī)院醫(yī)療不當(dāng)造成患者死亡，在相同條件下，《侵權(quán)責(zé)任法》與現(xiàn)行的《醫(yī)療事故處理條例》相比，僅死亡賠償金一項就達(dá)30多萬。

3 《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

3.1 知情同意權(quán)被再次提升到相當(dāng)高度

自主權(quán)利是患者的基本權(quán)利之一。《侵權(quán)責(zé)任法》第一次將醫(yī)方的告知義務(wù)及患方的知情同意權(quán)寫入了民事法律中。其第五十五條明確規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)的，造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。即在醫(yī)療實踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在醫(yī)療服務(wù)之前，先向患者說明醫(yī)療活動的目的、預(yù)后、風(fēng)險、費用等情況，在征得患者同意的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可實施醫(yī)療活動［4］。同時也規(guī)定，對于醫(yī)務(wù)人員已盡到告知義務(wù)的舉證責(zé)任要由院方承擔(dān)。在知情告知方式上，明確醫(yī)方在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療前必須取得患方的書面同意。要求告知患方可選擇的治療方案以及利弊等信息，在患方同意后，方可進(jìn)行診療。告知對象首先為患者本人;在不宜對患者本人進(jìn)行告知時，可向患者的近親屬進(jìn)行告知，取得相應(yīng)的書面同意。

3.2 特殊情況處理

在應(yīng)急醫(yī)療過程中，因搶救生命，不能取得患者或其近親屬同意的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

該條款避免了患方簽字同意與搶救生命之間的矛盾。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急醫(yī)療過程中，要嚴(yán)格落實法律規(guī)定的義務(wù)，否則將要承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。但當(dāng)患者病情危重急需診療，而患者或其近親屬明確拒絕治療的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何依法處置，仍需在下一步的實踐中進(jìn)行明確。

3.3 醫(yī)院賠償

明確患者就醫(yī)過程中因醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療物品(包括藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、血液制品)存在質(zhì)量缺陷造成患者損害的，患者可以直接向醫(yī)療物品的生產(chǎn)機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。

近年來，醫(yī)療物品尤其是藥物不良反應(yīng)引發(fā)的醫(yī)療安全事件層出不窮。例如，2006年發(fā)生在廣州中山大學(xué)第三醫(yī)院的“齊二藥事件”和在全國十幾個省市造成患者傷亡的“欣弗事件”。由于醫(yī)療物品生產(chǎn)者、患者不一定在同一區(qū)域，一旦出現(xiàn)醫(yī)療物品損害后果，患者向醫(yī)療物品的生產(chǎn)者索賠存在困難。為了規(guī)范該類糾紛處理，方便患方維權(quán)，立法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療產(chǎn)品損害中承擔(dān)“無過錯責(zé)任”的先行賠付責(zé)任很有必要。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)情況

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定，患者有損害屬下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任:一是患方不配合醫(yī)方進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療;二是醫(yī)方在診療過程中已經(jīng)盡到合理醫(yī)療的義務(wù);三是限于當(dāng)時醫(yī)療水平難以診療。該3種免責(zé)事由與《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條中規(guī)定的6種情形的內(nèi)容一致。詳細(xì)分析，一是診療活動需要在醫(yī)患雙方配合前提下才能進(jìn)行，患方要真實、客觀、及時地向醫(yī)方提供以往病歷病史資料;要遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診規(guī)定;要對醫(yī)務(wù)人員采取的合理診療措施進(jìn)行配合。二是在救治急危重患者時，患者的生命權(quán)與其它權(quán)利發(fā)生沖突時，《侵權(quán)責(zé)任法》將患者生命權(quán)放在了第一位。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)盡到了合理的診療義務(wù)，即使給患者造成了損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不需要為此承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。三是醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展的科學(xué)，只要醫(yī)療損害后果的發(fā)生是受當(dāng)時醫(yī)療水平的局限，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以據(jù)此要求免責(zé)。

3.5 過度醫(yī)療

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。

其主要針對現(xiàn)階段部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象。過度醫(yī)療包括過度治療、過度檢查和過度康復(fù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范，以獲取非法利益為目的，故意采取超越個人疾病診療需要的手段，給患者造成身體傷害或財務(wù)損失的行為。過度檢查增加了患者的就醫(yī)費用，而過度治療和康復(fù)還可能增大患者的醫(yī)療風(fēng)險。而《侵權(quán)責(zé)任法》只提到“不必要的檢查”，對此概括的并不全面。

3.6 有利于維護(hù)正常醫(yī)療秩序

關(guān)于目前社會上出現(xiàn)的非理性“維權(quán)方式”(即“醫(yī)鬧”)等嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作秩序的現(xiàn)象，《侵權(quán)責(zé)任法》第六十四條明確規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)，干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任”。近年來，醫(yī)療糾紛的表現(xiàn)形式多種多樣，其中對社會影響最大的是患方不依法維權(quán)，而是采取“打、砸、圍、堵”等違法方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)討說法，甚至導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員傷殘、致死等，使醫(yī)院處于一個極為被動的地位［5］。此種現(xiàn)象嚴(yán)重違背了法律原則，嚴(yán)重影響了社會的和諧穩(wěn)定。該條法規(guī)專門針對“醫(yī)鬧”等危害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，從法律角度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利進(jìn)行了明確闡述，為制止和打擊非法“醫(yī)鬧”行為提供了法律武器。

4 討論與建議

4.1 以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)

權(quán)利和義務(wù)的平等是醫(yī)患關(guān)系和諧的實質(zhì)［6］。醫(yī)患糾紛的發(fā)生從一定角度分析，也可歸咎為醫(yī)患雙方對自身利益的捍衛(wèi)和追求。《侵權(quán)責(zé)任法》最終目的仍然是保護(hù)醫(yī)患雙方利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。因此，無論是社會、群眾，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都要從構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的角度出發(fā)，通過樹立公正的社會輿論導(dǎo)向，普及醫(yī)學(xué)、倫理、法律知識，努力構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系。

4.2 建立和健全醫(yī)療糾紛訴訟處理的機(jī)制和流程

目前，大型醫(yī)院在醫(yī)療糾紛處理上，均成立了專門的部門，但是在醫(yī)療訴訟的應(yīng)對上存在專職人員法律知識不足、無法律顧問或缺乏醫(yī)學(xué)知識以及在訴訟期間對案件審理不重視，單純由法律顧問負(fù)責(zé)處理等問題，造成訴訟證據(jù)、答辯中不能完全體現(xiàn)院方的合理診療過程，損害了自身利益。因此，醫(yī)院一是要成立專門的部門負(fù)責(zé)訴訟案件的處理，專職人員要具備醫(yī)療、法律相關(guān)知識;二是醫(yī)院要聘請法律顧問，參與醫(yī)療損害案件的處理，避免由于對法律、法規(guī)不熟悉，而延誤舉證期限或證據(jù)準(zhǔn)備不足、答辯不充分等情況;三是醫(yī)院要建立醫(yī)療訴訟應(yīng)對預(yù)案，形成規(guī)范的工作流程。

4.3 加強(qiáng)法律教育，提高醫(yī)療安全意識

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律培訓(xùn)不可忽視。特別是當(dāng)患方對醫(yī)院診療提出異議，對病歷資料產(chǎn)生懷疑，對藥物、器械的使用存在疑惑，對檢查、手術(shù)治療前知情告知進(jìn)行否認(rèn)時，醫(yī)務(wù)人員不僅要與患方進(jìn)行有效溝通，還要依法做好相關(guān)證據(jù)收集，以應(yīng)對醫(yī)療糾紛訴訟，維護(hù)醫(yī)院及自身的合法權(quán)利。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極開展法律、法規(guī)教育，建立針對各級各類醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)體系，確保醫(yī)務(wù)人員依法履行醫(yī)方責(zé)任和維護(hù)自身權(quán)利。

4.4 持續(xù)改進(jìn)工作流程和管理制度

《侵權(quán)責(zé)任法》在保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利的同時，也規(guī)定了其應(yīng)履行的義務(wù)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對該條款，嚴(yán)格履行各項義務(wù)，避免發(fā)生侵權(quán)行為。尤其是在知情同意方面要嚴(yán)格落實醫(yī)療告知義務(wù)。在工作流程中增加法律規(guī)定的內(nèi)容，如替代治療、患者隱私等。在醫(yī)療藥品、醫(yī)用器械等醫(yī)療物品管理方面，要成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，避免不合格藥品、器械引發(fā)醫(yī)療訴訟。同時還要加強(qiáng)醫(yī)療物品的資質(zhì)檔案管理，以便于在由醫(yī)療物品引發(fā)的侵權(quán)訴訟中明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)療訴訟證據(jù)資料的管理

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是從事醫(yī)療活動全過程的客觀記錄，不僅反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低，也為司法工作提供了真實可靠的資料［7］。《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有書寫、保管以及向患者提供病歷相關(guān)資料的義務(wù)。在病歷書寫方面，衛(wèi)生部于2010年3月1日頒布實施了《病歷書寫基本規(guī)范》。因此，應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)范性文件所要求的格式、內(nèi)容、書寫人員資質(zhì)、完成時限、修改方式等嚴(yán)格執(zhí)行。在病歷保管上，要設(shè)立專門的病案室對病歷資料進(jìn)行入庫管理，在向外提供病歷資料時，要遵守相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私。

醫(yī)療風(fēng)險管理和危機(jī)處理是現(xiàn)代醫(yī)院管理和醫(yī)務(wù)人員必備的知識與技能。醫(yī)療風(fēng)險防范也是執(zhí)業(yè)活動的第一需要，是減少醫(yī)療糾紛與保障醫(yī)療安全的“上游”［8］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者應(yīng)緊跟時代步伐，認(rèn)真掌握新的法律法規(guī)，才能夠更好地應(yīng)對與處理醫(yī)療風(fēng)險。

［1］王成.論醫(yī)療損害侵權(quán)行為規(guī)責(zé)原則的配置［J］.證據(jù)科學(xué)，2009(3):305.

［2］奚曉明.《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》條文理解與適用［M］.北京:人民法院出版社，2010.385.

［3］杜鵑，王瓊書，劉幼英.《人身損害賠償司法解釋》不適用于醫(yī)療糾紛訴訟［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(4):242－244.

［4］楊萱，檀艷麗，張露紅.對臨床實踐中無自主能力患者代理權(quán)問題的討論［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(2):137－140.

［5］畢玉田，藺武軍，任家順.醫(yī)院在醫(yī)療糾紛處理中如何依法維權(quán)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(4):284－285.

［6］劉國祥，趙萬一.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的辯證思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(7):502.

［7］王興林，姚軍.電子病歷潛在的法律責(zé)任分析與研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(2):140－142.

［8］葉林書，曹靜.重視風(fēng)險防范 減少醫(yī)療糾紛［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(4):62－63.