循證護理理論在臨床護理中的應用

莊文貞 濰坊市人民醫院，山東 濰坊 261042

循證護理理論在臨床護理中的應用

莊文貞 濰坊市人民醫院，山東 濰坊 261042

本文從循證護理在臨床實踐中的意義出發，簡要探析了循證護理的實施步驟。然后以循證護理的兩大方法系統評價和Mate分析為例，探討了循證護理在臨床護理中的應用。

循證護理；系統評價；Meta-分析

1991日加拿大學者Guyatt最先使用循證醫學（Evidence-based medicine, EBM)這一術語[1]，目前，循證醫學已發展為循證衛生保健（Evidence-based healthcare），不僅在醫療領域，而且在護理、公共衛生領域也發展了依據實證來決策的新理念。

循證護理(evidence-based nursing, EBN)直譯為“以證據為基礎的護理”，其定義是：“慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮病人的價值、愿望和實際情況，三者結合制定出完整的護理方案[2]。這一概念包含了三個要素：（1）可利用的最適宜的護理研究依據；（2）護理人員的個人技能和臨床經驗；（3）病人的實際情況、價值觀和愿望。這三個要素必須有機地結合起來，樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念，護理學科才能進步。同時，專業護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺少的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發，這同樣也是循證護理的基本出發點，如果只注重統一化的所謂最佳行為。就會忽視個體化的護理。

循證護理（Evidence-based nursing，EBN)是受循證醫學的影響而產生的護理觀念、在過去的幾十年，護理學科發生了巨大的變化、如開展以病人為中心的整體護理。用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質量改進程序、以最低的成本提供最優質的服務等。同時。有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文顯著增多，加之護士掌握了計算機文獻檢索方法，這些變化極大促進了循證護理的發展。近幾年來循證護理觀念在護理領域逐漸興起。例如，在加拿大渥太華的一項研究應用模式（OMRU），旨在針對壓瘡問題為臨床護理決策提供實證；英國的McInnes等，系統提出了治療腿部壓瘡的RCN循環護理指南，美國的Rasmussen應用循證護理實踐模式成功探索了胸疼的最佳管理方法等等。

1 循證護理在臨床實踐中的意義

將循證護理應用于臨床實踐一方面可以有效地節約資源，使護理領域的科研成果得到有效的利用；另一方面通過循證護理找到護理的最佳方案可以提高護理人員的護理水平。具體而言，循證護理的意義在于：

可促進護理的工作效率。在醫院中推行循證醫學和循證護理學能提高臨床診療護理工作質量和衛生資源配置的有效性[3]。

可提高社會效益。循證護理的理念是將科學與技術結合起來，為成本——效益提供依據，這樣則會有利于節約資源，控制醫療費用的過快增長，具有經濟學價值[4]。

2 循證護理的實施步驟

循證護理的實施基本依照循證醫學的基本步驟進行。按照實施手段的不同可分為兩大階段：

第一階段：尋找并確立證據階段即系統綜述階段。包括以下三個部分。

尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結構化；

根據所提出的問題進行系統綜述，以尋找來源于科研的證據；

對科研證據的有效性和實用性進行審慎評審。

第二階段：施證階段即遵循證據的要求進行護理。具體可分為兩大步驟：

其一，將所獲得的證據與臨床專門知識和經驗、病人需相結合，得到臨床證據，作出護理計劃；

其二，實施護理計劃，并通過動態評審的方法監測效果，監測項目實施情況。

3 循證護理在臨床實踐中的應用

將循證護理結果應用于臨床實踐所用的方法很多，本文主要介紹兩種：系統評價、Meta分析。

3.1 系統評價

首先，我們來看系統評價得概念。系統評價是一種全新的文獻綜合方法，指針對某一具體臨床問題（如在護理實踐中的術后并發癥預防、護理等問題），系統、全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究，采用臨床流行病學的原則和方法嚴格評價文獻，篩選出符合質量標準的文獻，進行定性或定量合成，得出綜合可靠的結論。

其次，結合臨床護理的實踐來介紹系統評價的具體實施步驟。以壓瘡的預防項目為例，實施循證護理分為以下五個步驟：

第一、確立題目、制定系統評價計劃書(formulating question and developing protocol)。首先尋找臨床實踐中的問題，將其特定化、結構化。例如神經內科長期住院老年病人的壓瘡預防。然后制訂計劃書，內容包括系統評價的題目、背景資料、目的、檢索文獻的方法及策略、選擇合格文獻的標準、制定文獻質量的方法、收集和分析數據的方法等。

第二、檢索文獻。根據所提出的問題進行系統的文獻查尋，以尋找來源于研究領域的實證：通過查尋相關文獻數據庫，例如 Medline、Cochrane library，系統尋找國內外關于壓瘡預防方面的文獻，特別是長期臥床的老年病人的壓瘡預防方面的研究。

第三、選擇文獻。對文獻的有效性和實用性進行審慎評審：對所有相關的壓瘡預防研究系列文章進行評審，如科研設計的嚴密性、結論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設計嚴密的科研所得到的結論。

第四、將所獲得的實證與臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，作出護理計劃。總結護理人員以往的壓瘡預防經驗，獲取該病房病人的流行病學特點方面的資料，尋找有關壓瘡病人體驗的定性研究，結合科研結論，制定護理計劃。

第五、實施護理計劃，并通過動態評審的方法監測效果。通過運作性研究（action research），監測壓瘡預防項目實施情況。

系統評價結束之后要及時更新系統評價。在系統評價發表以后，定期收集新的原始研究，按前述步驟重新進行分析、評價，以及及時更新和補充新的信息，使系統評價更完善。

3.2 Meta-分析

Glass把Meta-分析定義為“以綜合現有的發現為目的，對單個研究結果的集合的統計分析方法”[5], 從20世紀80年代中期開始被引入到臨床隨機對照試驗以及觀察性的流行病學研究中。目前已有幾千篇的Meta-分析的文獻公開發表。其中也包括護理領域的文獻。針對臨床護理的Meta-分析也需要遵循Meta-分析的基本步驟，具體步驟如下：

第一、提出臨床護理問題，問題可大可小，可以是整體護理方面的研究，可以是具體護理程序的問題。

第二、建立檢索策略，收集所有相關的研究文獻與資料。

第三、制定納入與排除標準，篩選原始研究文獻，并逐一進行研究評價。

第四、收集與提取必要的數據信息，包括原文的結果數據、圖表等。

第五、建立一覽表，對納入原始文獻進行匯總與統計描述。

第六、進行效應量綜合分析與評價內容的框架圖。

第七、異質性檢驗，根據其結果，選擇合并效應量估計模型與方法。

第八、估計合并效應量及統計推斷。

第九、敏感性分析，用于評價Meta-分析結果的真實性與穩健性。

Meta-分析作為定量的循證醫學統計方法在循證護理過程中得到了快速的發展，并日益作為主要的循證護理方法之一發揮著越來越重要的作用。

總之，循證護理的一種觀念，如同整體護理一樣，應滲透到護理的各個領域。長期存在的經驗式護理模式和現代護理百家爭鳴的局面阻礙了以科學為基礎進行護理決策的行為方式。循證護理可以說是對東方文化和思維方式的挑戰，而將西方的某種模式照搬也是行不通的。

目前，有說服力的護理研究信息資源有限，研究結果的傳播與推廣不充分。Sleight對實證所引用的臨床試驗時間、可信度、研究人群等提出疑問，并指出實證的指南內容和建議不吻合的現象屢見不鮮，沒有大規模的臨床試驗公認其經濟效益。因此，實證尚需進一步完善。

[1]王斌全, 李潔. 循證護理的發展. 護理研究[J].2007,21(5):1221

[2]Bone IIC. Evidence-based nursing: A stereotyped vie of quantitative and experimental research could work against professional autonomy authority [J]. J Adv Nurs,1999,3 (1) :18-23.

[3]韓然, 易小兵, 岳華. 臨床開展循證護理的意義. 國際護理雜志[J].2006,25 (10):818-819

[4]程雯洲, 陸莉. 循證護理在我國發展的可行性. 南方護理學報[J].2002,9 (4) :27-28

[5]Glass GV. Primary, Secondary and metaanalysis of research[J]. Educ Res,1976,5 (1):3～8.

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.09.129

莊文貞（1973-），女，山東濰坊人，主管護師，濰坊市人民醫院護師。