胃癌復發研究現狀與進展

張夢澤 呂承洲 呂武 中國醫科大學七年制臨床醫學系

胃癌復發研究現狀與進展

張夢澤 呂承洲 呂武 中國醫科大學七年制臨床醫學系

淋巴結清掃范圍是否充分及脫落癌細胞是影響胃癌治療及患者預后的主要因素，淋巴結的清掃范圍一直是存在爭論的問題，同時脫落癌細胞的檢測亦是治療的主要方面，本文就上述兩個問題的研究現狀及進展作一綜述。

胃癌；淋巴結清掃；脫落癌細胞

我國因胃癌死亡的人數居惡性腫瘤之首[1],而目前我國胃癌病人中早期胃癌檢出率較低，多數在系統治療時已達到進展期胃癌，進展期胃癌的術后復發率較高，直接影響我國胃癌患者的預后及存活率。胃癌的主要轉移方式為淋巴結轉移，因此術中淋巴結的清掃是否充足是胃癌復發的重要影響因素之一。同時脫落癌細胞引起種植轉移亦是胃癌復發的重要因素。

1.淋巴結清掃范圍

1.1. 應重點清掃的淋巴結

胃癌根治的關鍵在于淋巴結清掃[2],對提高胃癌患者5年生存率起到至關重要的作用。按解剖學分析，胃周共有16組淋巴結，臨床上根據不同部位、不同階段的胃癌, 將淋巴結轉移分為III 站。第I站為第3、4、5、6 組淋巴結; 第II 站是第1、7、8、9 組淋巴結; 第III 站為第2、10、11、12、13、14、15 和16 組淋巴結。第I站最常發生轉移，第III站常最后轉移。日本第 13 版胃癌處理規約[3]中將第一站淋巴結完全清除為 D1，第二站淋巴結完全清除為 D2，第三站淋巴結完全清掃為D3。目前日本胃癌規約推薦的D2 根治術作為可切除進展期胃癌的標準術式, 已成為國際上絕大多數專家和學者的共識[4]，選擇性D3根治術推廣也很普遍。胃癌根治術行淋巴結清掃時應有重點，其中No.6、1、12應重點清掃，No.6是胃癌中最易發生轉移的淋巴結，即使較早期的胃癌也不可忽視No.6淋巴結的清掃[5]。總結10 000例胃癌淋巴結轉移結果顯示,第6 組淋巴結轉移的發生率在胃上部癌為7%, 胃中部癌為14%, 而在胃下部癌則為48%[6]。所以徹底清掃No.6很有必要。中山大學胃癌診治研究中心資料顯示: No. 12淋巴結在胃中、下部癌組轉移率較高, 約為12%,提示No. 12淋巴結應屬于區域淋巴結的可能性較大, 宜常規清掃[7]。

1.2.胃癌前哨淋巴結檢測

近年來，利用前哨淋巴結（SLN）活檢技術指導胃癌淋巴結清除的嘗試越來越多，但其臨床效果仍存在爭議。王琦三[8]等利用在胃壁上注射亞甲藍標記SLN,行淋巴結清掃術。96 例患者中92 例成功檢出前哨淋巴結, 檢出率為95. 8%。在T1、T2 期胃癌中, 由SLN預測胃周淋巴結轉移的準確率為93. 8%( 15/ 16) , 敏感性為87. 5%( 7/ 8) , 在T3 期胃癌中, 由SLN 預測胃周淋巴結轉移的準確率為67. 1%( 51/ 76) , 敏感性為52. 8%( 28/ 53)。可見其對清掃的范圍具有指導性。另外，車紅纓等[9]利用納米炭淋巴示蹤劑，在80例胃癌手術淋巴結清掃中追蹤示蹤劑的分布情況，其結果能夠證實手術清掃范圍的足夠性。

2.脫落癌細胞

腹腔內脫落的癌細胞( exfoliated cancer cells，ECC) 是形成腹膜轉移的先決條件和胃癌的獨立預后不良因素，胃癌術后早期復發轉移的理論主要包括兩種：“種子土壤”學說及腫瘤細胞誘捕學說[10]。脫落癌細胞主要與胃癌的分化程度高低，漿膜層受侵，淋巴結轉移及臨床分期有關。尤其在腫瘤侵及漿膜層后，術前及術中癌細胞脫落至腹腔中導致的轉移和復發是導致根治術失敗的主要原因。因此術中要注重手術的無瘤原則[11]，防止種植轉移。術中利用F-TH醫用膠封閉受侵犯的漿膜面可大大降低癌細胞的脫落，劉中寧等[12]胃癌術中應用F-TH癌漿膜面封閉膠防止癌細胞脫落的隨機對照研究亦證明此觀點。術后及早的檢測到癌細胞及有效的治療亦可降低復發。在診斷腹膜轉移的檢查中，腹腔灌洗液脫落細胞學(PLC)檢查目前仍被認為是檢查中的金標準，但其檢出率較低僅為25%左右[13]。而近年來臨床上應用較廣泛的流式細胞學方法(flow cytometry，FCM)相對敏感性和檢出率更高。劉洪斌等[14]以流式細胞學(FCM) 方法檢測腹腔沖洗液癌胚抗原(CEA)。同時采用HE染色進行腹腔沖洗液細胞學(PLC) 檢查。胃癌組腹腔沖洗液PLC檢測腫瘤細胞陽性檢出率為24.0% (12 /50), FCM檢測CEA陽性率為54.0% (27 /50)。說明FCM 可以更好的用來檢測胃癌患者腹腔中游離癌細胞，但FCM原理是檢測染色體數目的變化時帶來的DNA含量差異，當在腫瘤是二倍體腫瘤或異倍體腫瘤較少時呈現假陽性，而影響到特異性，此問題仍需注意。

3.小結

綜上所述，胃癌腹腔復發和轉移是胃癌根治術治療失敗的主要原因，如何在早期正確診斷腹膜復發和轉移以便采取有效的防治措施提高病人的預后是十分必要的。根治術淋巴結清掃范圍及脫落癌細胞的檢測是保證治療有效關鍵因素，隨著醫學科學技術的進步，對有癌細胞轉移的淋巴結的標記及分子生物學等方法在腹腔脫落癌細胞檢測中的應用，有效的預防胃癌腹腔復發和轉移，對提高胃癌患者生存率、改善胃癌患者的生活質量，降低胃癌復發率有重要的意義。

[1]孫秀娣,牧人,周有尚，等.中國胃癌死亡率20年變化情況分析及其發展趨勢預測[J].中華腫瘤雜志.2004,26(1):4-9

[2]Nesi G, Basili G,Girardi LR, etal. Pathological predictors of lymph node involvement in submucosal gastric carcinoma: A retrospective analysis of long-term outcome[J].In Vivo, 2009,23(2):337-341

[3]日本胃癌學會.胃癌取扱ぃ規約［M］.東京:金元出版株式會社.1999: 4

[4]MENGES M, HOEHLER T, Current strategies in system ic treatment of gastric cancer and cancer of the gastroesophageal junction[J]. Journal of cancer research and clinical oncology, 2009, 135(1):29-38

[5]趙成功，趙久武，王仕琛. 胃癌術后局部復發原因分析及其對策（附127例分析）[J].中國實用外科雜志.2009,29(2): 154-155

[6]李國立,劉福坤,曹建民，等. 血管造影對胃癌浸潤深度的診斷及對淋巴結轉移規律的觀察[J]. 中華外科雜志.2001, 39(3): 232-234

[7]可裕隆.進展期限胃癌擴大根治手術 合理選擇及評價[J]. 中國實用外科雜志. 2008, 28(9):722-724

[8]王琦三,王海江,尹東,等.前哨淋巴結活檢在胃癌外科中臨床意義的研究[J].新疆醫科大學學報.2010,33(2):180-182

[9]車紅纓,曾玉劍,程中.納米炭淋巴示蹤劑在胃癌淋巴結清掃和病理檢查中的價值[J].重慶醫學.2009,38(20):2571-2572

[10]Sugarbaker PH. Peritoneal carcinomatosis: natural history and rational therapeutic interventions using intraperitoneal chemotherapy [J]. Cancer Treat Res，1996，81:149-168

[11]Atkin G,Chopada A,Mithcell L.Colorectal cancer metastasis: in the surgeon’s hands?[J]. Int Semin Surg Oncol,2005,2(1):5

[12]劉中寧,劉祖定,陳翌，等.胃癌術中應用F-TH癌漿膜面封閉膠防止癌細胞脫落的隨機對照研究[J].實用癌癥雜志. 2004,19(4):425-427

[13]Rosenberg R, Nekarda H, Bauer P.Free peritoneal tumourcells are an independent prognostic factor in curatively resectedstage B gastric carcinoma[J]. Br J Surg, 2006,93(3): 325 -331

[14]劉宏斌,趙宏偉,韓曉鵬,等.腹腔沖洗液檢測CEA預測胃癌腹膜種植轉移的臨床意義[J].中國普通外科雜志.2009,18 (10):1005-1008

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.16.101