美國政壇繼續就醫改角力

內爾·布里斯托爾

雖然美國《病人保護與可負擔醫療服務法案》已經通過并成為法律一年多，但是一些政客與法官仍然就該法案的命運而爭論不休。他們試圖說服國會廢除此法案，并從法律角度繼續質疑它是否違反了憲法。

美國政府大法官、代理首席檢察官尼爾·凱特亞(Neal Katyal)正在弗吉尼亞州領導多個針對醫改的申訴活動，其中之一認為醫改在強制個人購買醫療保險方面踐踏了聯邦政府權威。此外，數個地方法院已經受理了針對醫改的申訴，判決結果不一。弗吉尼亞申訴方案有可能是第一個被最高法院受理的申訴，最終判決在明年才能做出。

作為推動醫改的持續努力之一，美國健康與人類服務部在2011年5月公布了一項研究，結果顯示醫療費用對無醫療保險者造成嚴重影響。平均而言，無醫療保險家庭僅僅能夠承擔潛在總住院天數中12%的費用。既使高收入家庭也倍感醫療費用的壓力，它們只能承擔得起潛在總住院天數中37%的費用。此外，一半以上住院治療的總費用超過1萬美元。對于任何患有急癥的病人，法律要求醫院必須無條件地首先穩定他們的病情。如有病人欠費，則由醫院、保險機構或政府承擔。2008年病人欠費總額達到560億～730億美元，其中三分之二是由于住院服務造成的。健康與人類服務部部長凱思琳·西貝利厄斯(Kathleen Sebelius)在伴隨該報告的一份聲明中說，“在無保險者無力支付他們所接受的服務時，其費用必須由其它機構承擔，這就是擴大醫療保險覆蓋面如此重要的原因。”

與此同時，共和黨所控制的眾議院已經通過了一系列議案，所涉及內容包括公然要求廢除醫改法案或拒絕法案執行所需要的資金，目的在于扼殺醫改。然而，民主黨所控制的參議院預計將挫敗他們的企圖。即使有這些挑戰存在，醫改支持者，包括奧巴馬政府和一些州長，正在努力使醫改法案所能帶來的益處盡快發揮出來。喬治華盛頓大學衛生法學與政策系教授莎拉·羅森鮑姆(Sara Rosenbaum)對《柳葉刀》雜志說，“一方面，美國政府與醫改支持者正在努力以最大速度推動醫改，以便使醫改法案盡快落實、融合到美國醫療服務體系中；另一方面，反對者正在盡其所能破壞醫改法案的實施。這確實是雙方之間一場真正的爭斗”。爭取支持者將是美國醫改的一項長期工作。到目前為止，僅有一小部分醫改益處變成現實，有可能提高美國公眾對醫改法案的支持力度。這些益處包括允許被撫養人在26歲以前都可以參加其父母的醫療保險計劃，以及一些附加的疾病預防優惠等。但是，在2014年新醫療保險方案和政府補貼成為現實之前，絕大多數美國人都不能切身感受到醫改的好處。羅森鮑姆教授說，“由于醫療保險全民覆蓋計劃需要數年時間才能真正啟動，使醫改批評者大搞破壞活動有了可乘之機。”

2010年3月23日，《病人保護與可負擔醫療服務法案》被奧巴馬總統正式簽署為法律，要求絕大多數人自2014年起必須購買醫療保險，否則需要繳納罰款。對于負擔不起雇主醫療保險的人，將能夠參加一項醫療保險交換計劃，并且部分人可以享受政府補貼。該項法案也提高了社會醫療保險對低收入個人與家庭的覆蓋程度。到2019年，醫改預計將在10年內花費9 380億美元，使無醫療保險者減少3 200萬人。據推算，醫療成本削減機制將補償醫改所花費的全部費用，并減少1 240億美元的醫療赤字。然而，此推算結果受到了一些人質疑。

醫改法案的通過使美國全民醫療保險覆蓋計劃往前邁出了一大步，民主黨人為此興高采烈。然而，保守勢力卻認為醫改花費的費用過高，并且政府被賦予的權力過大。自醫改法案通過之日起，他們就不斷進行抗爭。美國衛生政策智庫凱撒家庭基金會的一項調查顯示，美國公眾對該項法案的態度平分秋色，幾乎與他們的政黨立場完全一致。2011年3月，也就是醫改法案被簽署成為法律一年之后，調查顯示42%的美國人持支持態度，46%不支持，并且這兩個比例自醫改法案通過之后大體保持穩定。民主黨人中71%支持醫改法案，而共和黨中此比例僅為9%。在持獨立立場的人中，37%對醫改法案持支持態度。調查者說，“關于醫改法案，黨派紛爭的另外一個顯著標志是共和黨人的強烈態度。在醫改法案剛獲得通過時，當被問及對該法案是‘十分’抑或‘有些’不贊成時，平均每10個共和黨人中有6人選擇最極端的‘極其不贊成’來表達他們的觀點，而且這一比例自第一次調查之后基本上沒有發生變化。”

根據2010年10月《新英格蘭醫學雜志》的一篇文章分析，醫改是2010年11月美國選舉中“重要但處于次要位置”的主題。此次選舉使美國國會的保守勢力大為增強，共和黨人控制了眾議院，并使包括醫療保健在內的政府預算削減成為主要的法律議題。若干專家說，不同政黨有關醫改的爭斗是始料未及的。布朗大學政治科學與城市研究教授詹姆斯·莫隆(James Morone)說，“根據美國政治的傳統，立法過程的失敗者最終會勉強同意以前所反對的法案。我們現在所面對的是美國立法體系的崩潰。就是因為一方在國會中贏得勝利，導致有關醫改的爭論不會停止。” 莫隆教授還說，政黨有關醫改的分裂態度正向法院延伸。《新英格蘭醫學雜志》根據民主黨抑或共和黨任命法官，準確預測了每一個挑戰醫改法案活動的結局。莫隆教授補充說，“我們在美國總是不缺乏優良的傳統。很重要的一點是，法庭判決不應基于政治，而是應該基于價值。但是，現在我們已喪失了這個優良傳統。”目前，從基層法院到保守勢力控制的最高法院，都存在信仰缺失問題。

醫改所引發的混亂局面在政治與法律領域延續的同時，各個州承擔著執行新醫改的主要壓力。州衛生政策國立研究院執行院長阿蘭·威爾(Alan Weil)說，保險事務由各州負責管理，醫改三大主要內容均需要由各州領導推行。醫改所創新的主要保險機制是保險交換計劃，將允許那些無法從正常途徑獲得醫療保險的人選擇參加不同醫療保險。大多數交換計劃由各個州負責制定，并需要在2014年前實施。對于由聯邦政府與州政府聯合設立的針對低收入個人與低收入家庭的Medicaid保險計劃，各州還需要負責監督該保險計劃的擴展工作。此外，各州還負責規劃并監管醫改法案所要求的醫療保險改革事宜。

威爾說，由于并不是所有的州領導人都支持醫改，因此醫改的執行速度不一。反對醫改者決然地避免執行，而另外一些人則正在加快執行步伐。參議院前衛生高級助理迪安·羅森(Dean Rosen)認為，目前態勢對于州政府十分微妙。州政府需要在推動醫改方面投入人力和資源，但同時也要意識到如果共和黨在下次選舉中獲勝，醫改法案有可能被大幅度修改。他說，“每個州領導人表面上都在以不同方式推行醫改，但同時也意識到推行速度應取決于下次選舉的結果。他們有可能需要在某個時間停下來，并向相反方向前進。”另外一個復雜問題是當前正在出現的醫療衛生人員的缺乏，這一問題將隨著新保險人群的加入而日益惡化。對于Medicaid保險人群，醫療衛生人員的缺乏將帶來更為嚴重的后果。由于Medicaid補償比例低，許多醫生不愿收治Medicaid病人或者限制收治數量。根據美國衛生體系變革研究中心2011年3月的一項研究，人均醫生數少的州反而將面臨Medicaid參加人數的大幅增加。與時同時，威爾告訴《柳葉刀》雜志說，初級衛生保健服務的缺乏是顯而易見的，另外一個正在出現的危機是兒科、精神衛生和口腔科等專科醫生的缺乏。在未來10年，據推算將有2 000萬人加入Medicaid，使其成為美國最大的保險計劃，將進一步激化供需矛盾。威爾說，“每個人為此都很緊張。”