發揮醫保政策支撐作用促進社區衛生服務發展

盧祖洵

華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 湖北武漢 430030

國外社區衛生服務實踐的經驗表明，社會健康保險制度是發展社區衛生服務的重要支撐，在社區衛生籌資、規范管理等方面發揮著重要作用。目前，我國基本醫療保險制度人群覆蓋率已經超過90%，雖然保障水平較低，但其基本健康服務的保障目標與社區衛生服務的目的具有一致性，醫療保障與社區衛生服務協調發展的基礎已經具備。事實上，近幾年來，國家及地方政府和相關部門已將“醫保政策向社區傾斜”作為發展社區衛生服務的重要策略和措施，相關的研究報道較多，但缺乏全國性的監測評價。

自2007年全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市試點工作啟動以來，每年都對各重點聯系城市的社區衛生服務體系建設工作進行比較全面的監測，監測范圍包括36個城市的市、區衛生局以及所管轄的全部社區衛生服務中心和站。2008—2010年，共進行了3次監測，監測以定量指標為主，樣本量大，代表性強。[1]醫療保險政策的落實是重要的監測內容之一，包括醫療保險政策在社區衛生服務中的運作模式、成效、存在的問題等。

將社區衛生服務機構納入醫保定點是落實醫保政策的第一步，各級政府普遍重視這項工作，衛生部門與社會保障部門積極協調，將符合條件的社區衛生服務機構優先納入醫保定點。截至2009年底，已有95.77%的社區衛生服務中心和60.82%的社區衛生服務站成為醫保定點機構。

醫院納入醫保后啟動醫保補償開展順利，但由于社區衛生服務機構規模較小，醫保業務管理所需的基礎設備及運行成本相對較高，以至有些社區衛生服務機構成為醫保定點機構后，還難以啟動醫保補償業務。2009年，啟動醫保補償的機構占納入醫保機構的比例分別為：中心84.06%、站72.67%，而且這項指標還處于波動狀態。

起付線和自付比例是醫保政策的重要元素，各地普遍采取降低自付比例及起付線的措施，引導居民到社區衛生服務機構就醫。監測指標顯示，居民在社區衛生服務機構就醫的醫保起付線為200～300元，大約相當于二、三級醫院的一半；在社區衛生服務機構就醫的自付比例為15%～40%，比二、三級醫院低5%～10%。從社區居民的消費水平及價值觀分析，這種起付線和自付比例的差距，對引導病人向社區衛生服務機構流動有一定的作用，但力度不夠。在社區衛生服務機構就診病人占區域內所有醫療機構就診病人的比例，2007—2009年分別為21.40%、20.30%和22.16%。

在政府財政對社區衛生服務的補償存在缺口的情況下，醫療保險的籌資作用至關重要。2009年，社區衛生服務中心和站的醫保(補償)收入占業務總收入的比例分別為41.03%和38.25%，但在社區衛生服務機構就診的病人中，各種醫療保險制度享受者占84.72%?？梢娽t療保險籌資作用的潛力還非常大。

盡管目前醫保政策的落實力度有待加強，但仍有些指標顯示醫保政策對社區衛生服務發揮了支撐作用。譬如，醫保定點社區衛生服務中心和站的門急診服務量及服務效率均高于未納入醫保定點的中心和站；醫保定點社區衛生服務機構服務區域內的居民社區衛生服務利用率高于非醫保定點的社區衛生服務機構所轄區域的居民。

總之，社區衛生服務醫保納入政策的實施效果還不能令人滿意，政策制訂者及踐行者都有必要提高認識。首先，必須明確醫療保險制度與社區衛生服務的關系，兩者具有相互促進、協調發展的內在機制。社區衛生服務機構為醫保人群提供服務而獲得醫保基金的補償，而醫保基金的控制有賴于功能、層次分明的衛生服務體系，同時以基金補償為紐帶的管理機制能增強社區衛生服務規范化管理的力度。第二，盡管采取了“醫保政策向社區傾斜”的策略，但由于沒有社區首診制度，即使啟動社區門診統籌，由于社區衛生服務機構在醫療市場競爭中處于(服務技術和能力)劣勢，分流病人的作用仍然不會理想。第三，實現“大病進醫院，小病在社區”的目標，關鍵在社區，而醫保納入加社區首診制度是實現目標的基本條件。

[1] 盧祖洵， 李永斌， 王芳， 等. 全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市試點工作進展、成效及值得關注的問題——基于基線調查和常規監測數據的綜合分析[J]. 中國社會醫學雜志, 2009, 26(6): 321-325.