藥物經濟學視野下的國家醫藥制度建設

翟堅康

通過藥物經濟學推動醫改

北大光華管理學院教授中國藥學會藥物經濟學專業委員會主任委劉國恩

美國目前的醫改是在解決支付的問題，中國還沒到這個層面，但我們要提前思考，進行更科學的安排，使得中國的醫改推進起來時既能夠解決基本醫療保障問題，又能夠解決支付手段、支付能力的問題，這樣才是中國走向科學、和諧社會重要、正確的科學選擇。

醫療開支的決定因素是什么 醫療衛生開支逐年上升是全球共同的增長規律，任何人、任何國家改變不了。什么是醫療開支最具決定性的因素？這是一個科學問題，中外學者都討論過這些問題。這里我引用全球非常具有權威性的一篇論文《關于醫療開支的決定因素》（因為他在相關問題中引用率最高），該論文是由哈佛大學的Newhouse教授寫的。他談到醫療開支的決定因素很多，包括我們經常談到的醫生用藥需求，包括醫生防衛性的用藥，包括老齡化，包括醫療保障將會助推醫療開支的上漲，國民收入的增加也會推進國民自愿把更多開支用于醫療衛生，這是我們經常談到的重要因素。根據Newhouse的研究，把所有因素加起來，都不足以解釋醫療開支增長的50%。什么因素如此強大？可以解釋剩下50%以上醫療開支的空間呢？結論是“現代醫療技術”。如果這個判斷正確，那么醫療技術的評估將必然成為各個國家在合理控制醫療開支增長工作中最重要的科學手段的選擇（別無他路）。到目前為止我還沒有發現更好的解釋。

國家藥物制度的目標是什么 “以藥養醫”是一個問題，是不需要爭論的事實。嚴重的問題是不知道達成什么共識來解決它。我們說藥品加成政策導致了這個問題，又說醫生處方不良問題導致了這個問題，就推出了醫藥分家；我們說這是醫院市場行為所致，就推出了收支兩條線；我們說這是流通環節所致，就推出了政府統一招標采購的新規；我們說這是醫療勞務補償不足所致，所以推出了增加藥師服務費的新規定，等等。但是，在如此多新規的推出中我們缺少一個更重要的科學思考命題，那就是如何系統思考整個中國國家藥物制度和藥物體系？我們在各個局部進行突破，卻很少系統地思考中國國家的藥物制度是什么。為什么我提出國家的藥物制度？它和我們的基本藥物制度是有非常大的差別的，作為中華人民共和國國家藥物制度的目標是什么？其他國家在界定“國家藥物制度”時至少關注兩點：第一，它要解決這個國家當前國民的用藥問題，這和我們平時講的可及性、安全性、有效性、經濟性相關。但除此而外，國家藥物制度還要解決未來的國民用藥問題，它需要非常重要的政策支持和激勵機制促進創新，這樣未來才會有更多、更好的藥品從藥商那里提供到我們這里。不能只有今天沒有明天。這是國家藥物制度的兩大目標。目前我國的基本藥物政策主要是解決前者，它和國家藥物制度有非常重大的區別，國家基本藥物制度主要解決當前國民的普通所需，但即使是普通所需也非常復雜，是解決大病還是解決小病？這個問題到今天為止沒有定論。

藥物經濟學的核心是什么 藥物經濟學是我們的科學指導方針之一。藥物經濟學的核心，簡單說就是進行療效價格的比較分析，我們叫“性價”或“效價”的比較分析。兩兩之間進行比較，比較層次有三方面：藥品和藥品之間比較；藥品治療和非藥品治療比較；不同疾病之間還要進行醫學技術和醫學手段的比較。不管是不同藥品的比較、不同手段的比較，還是不同疾病之間的比較都有兩點，第一，你是進行兩個處理手段或兩個藥品療效之差的分析，這是前提，然后才說這兩者之間的價格之差有多大，綜合起來形成了藥物經濟學的基本決策原理，就這么簡單。在進行比較時藥物經濟學里有一個非常簡單、非常特殊的信息，如果找到這兩種比較藥品，它們的療效質量相對比較一致，或者說比較近似，這樣我們就可以使用藥物經濟學里的第一種方法——成本最小分析。也就是說，這時我們可以使用低價勝出的法則，前提是這兩者的療效相同或近似，實乃價廉物也美，前提是療效質量一致或相似。更普遍的情況是兩個藥品比較后，療效、質量不同。這時的低價勝出原則自然就失去了它的判別基礎，蘋果和梨怎么比呢？沒法兒比。這時需要更深入的藥物經濟學研究手段，包括我們常用的“成本效益分析”，前提是要確定兩個比較產品的療效和質量是一致的。

用發展的眼光看待雙信封供應模式 目前雙信封供應模式在技術方面的具體參數，積極地推動了我國醫改，這個模式有很多積極的作用。但從發展的角度來看，它確實是一個非常初級的模式，需要完善的地方太多了。我不是在這里否定這個模式，但至少我們要以發展完善的眼光來看這個目前影響巨大的模式。當許多地方開始復制這個模式時，我希望有地方能夠完善它，至少價廉物美這個中國人熟悉的理念應該加進去。

應用藥物經濟學完善藥物遴選機制

復旦大學教授中國藥學會藥物經濟學專業委員會委員陳 潔

建立國家基本藥物制度已經成為深化醫療衛生改革的重點項目之一，其中一個很重要的核心工作就是確定和遴選基本藥物目錄。這就涉及應用藥物經濟學研究完善國家基本藥物遴選機制的問題。

國家基本藥物制度的遴選要求 首先是基本藥物要滿足大多數人基本醫療衛生保健需求，選擇一些常見病、多發病。二是要確保任何時間都能提供充分的數量和準確的劑量體系，基本藥品的供應是充分的。三是基本醫療的價格要合理，社區和個人都能負擔得起，這就要推廣適宜技術。適宜技術是老百姓愿意接受、可以利用、經濟上能夠承擔得起的技術。

遴選過程要公開透明 要循證地進行遴選，有科學依據。對基本藥物的安全性、有效性、經濟性和公共衛生、社會特征等方面都綜合起來進行評估才能夠遴選；遴選過程一定要公開、透明，世界衛生組織提出來要公開遴選委員會專家的名單，公開專家的專業背景、評價過程和流程。對遴選過程，世界衛生組織提出要建立一個多部門協調參與的遴選機構和配套政策。也就是說，應該建立一個藥物專業評價機構，制定標準的用藥指南，并且藥物的定價和補償機制要配套，對于藥物的生產、供應和保障機制，要進行培訓和健康教育，讓專業人員、民眾和決策者都了解這個過程。

遴選標準和藥物經濟學的關系 我們的人力、貨幣用于衛生領域總是有限的，怎樣使有限的錢發揮最高的效率，使錢的價值提高？藥物經濟學就是要用現代經濟學的手段，再結合流行病學、生物統計學等學科的研究成果來分析不同藥品的治療方案，以及比較藥品治療方案和其他治療方案的差別。藥物經濟學總是比較而言（沒有絕對的），比較它們的效益、成本、效果和效用，看看它們經濟上的價值。 比較中主要的目的是要優化成本效果，提高治療效率，也就是要打造合理經濟，使治療是合理的而且是便宜的，但便宜一定要跟效果對比著講。在醫療效果相等、相近時我們當然要取最低的成本，要降低成本，但如果價格差不多，我們就要提高療效。現在的問題在于降低成本的同時還要提高療效，這里就要比較地看，假如成本稍微提高一點，療效大幅度提高了，那我們也要取它，或者成本很低，但療效只降低了一點，那我們也可以取。這需要通過藥物經濟學來評估才能得出結果。

藥物經濟學評估的作用 藥物經濟學評估的“時機”主要在兩個地方：一個是療效高，成本貴；一個是成本低、療效低。這時就要發揮藥物經濟學的方法，還有成本效益、程度效果等等。藥物經濟學算成本是治療過程的成本，不光是藥便宜不便宜。這里牽涉到分析的觀點和立場。藥物經濟學很重要的一點是觀點和立場，病人的角度、社會的角度、廠商的角度和醫生的角度都不一樣。由于現在醫療保健政策的關系，有些“看病貴，看病難”不能怪醫院和醫務人員，因為過去政府說公立醫院是經營實體，那醫院正好賣貴的藥，這樣醫院業績就高。價格包括藥品成本、服務成本和病房成本，還有社會經濟的成本，以及一些投資成本；政府買的或醫院買的，都要收回成本；還有隱性成本，如病人治療后痛不痛、滿意度怎么樣。 目前我國的醫藥市場比較亂，整個流通是以高定價、高折扣為推銷手段的；藥廠的構價機制存在問題，一半以上都是加成費和廣告費，這就使藥價提高了。

回歸藥物經濟學破解藥物流通難題

國務院研究室社科發展司原司長朱幼棣

30年來，中國制藥業隨著經濟改革的深化有了很大發展，已經遠遠走到了醫療衛生服務體系改革的前面；正因為醫療衛生改革和公立醫院改革的滯后，從根本上影響了從藥品生產企業到醫院藥房對藥品銷售終端正常有序的藥物流通體系的建設。隨著公立醫院改革的深化，隨著藥物經濟學的建立，隨著多層次醫保體系的建立和擴大，用科學發展觀指導藥物流通體系的改革與發展還需要各方面的共同努力。

國家藥物制度如何回歸經濟學 過去一段比較長的時間里，很少有人重視藥物經濟學，有的只是藥物行政學、藥物政治學、藥物關系學，這些充斥了整個醫療衛生體制，也直接影響了國家藥物制度的構建。國家藥物制度的核心是基本藥物制度，圍繞著國家藥物制度，特別是國家基本藥物制度，30年內，我們發表過很多文件，制定過很多政策，30年河東，30年以后還是河東，仍然停留在一個初步階段，這是改革開放30年來少見的。藥物經濟學對基本藥物目錄的遴選有很大作用，實際上對藥物價格的制定也有很大作用，包括招標的參考價、中標價、基本藥物的零差率等。由于缺少藥物經濟學的基礎，更多時候是藥物行政學、藥物關系學、藥物政治學在發揮作用，說藥物經濟學，頂多是“藥物灰色經濟學”。比如20多次的藥品降價，比如各地政府藥品集中招標采購，給老百姓減少了多少醫藥費用的支出，節省了多少開支，這些是經濟學嗎？肯定不是經濟學。招標價乘以去年的銷量減去國家制定的最高零售價格（乘以銷量），相減后得出了老百姓得到了多少實惠，實際是一個空的東西。因為中標的與實際銷售和采購的相去太遠，而且在醫院里也并不是按最高零售限價銷售的。

流通制度決定藥品的價格和醫藥產業的發展藥品的生產和流通決定價格，其中流通在業界尤其重要。大家都知道，計劃經濟時代藥品是壟斷經營的藥品次級批發體系，省市縣和華東、華南的醫藥中心帶是自己批發，就像現在的網絡一樣，電網決定電價；藥品價格是由藥品公司決定的，藥品公司上報計劃，然后生產，醫院采購，藥品價格利潤從來都是10%～15%，那時藥品價格比較低，都是廉價藥，加個10%也顯示不出來。 在物質短缺時代，調控手段既保證了低價和公平，同時又難免制約醫藥和生產流通企業的博弈，大大影響醫生用藥，也影響了醫療服務質量和水平的提高。所以中國制藥也相當落后，長期在低水平的情況下運轉。中國制藥業和制藥商業隨著經濟體制改革的深化，藥品也離開了低價藥、廉價藥的單一地平線，用統購統銷的辦法、用專賣的辦法和壟斷藥品銷售渠道與價格的方法也行不通了，通過行政手段控制藥的辦法極不高明，所以國家采取了很好的辦法，限制藥品零售價。藥品由零售批發向銷售終端轉移，醫院控制了藥品定價權，中國公立醫院實際上控制了中國藥品的定價權。

國家藥物流通雙軌制的走向 藥品是一種特殊商品，不可能全部靠市場發現價格，實行價格管理是必要的。我國政府已經對藥品實行了價格管理，并制定了最高零售限價，雖然在價格制定上還有一些問題，比如確保藥物經濟學的評價，藥品管理過多、過細，對地方物價部門又增加了很多個品種，甚至上萬個品種，但總體上國家對藥品價格的管理是必要的。現在在政府實行總藥價的管理下，實際上實行了兩種藥物流通制度，或者說，進入醫院、藥房和進入社會零售藥店的兩種藥物流通雙軌制。以前我們有很多雙軌制，匯率雙軌制，產品價格雙軌制，原材料雙軌制，計劃內和計劃外的。改革開放30年來，我們已經逐漸打破了流通領域的雙軌制度，可是現在又形成了藥物的流通系統，實際形成了雙軌制。一是醫院，主要是公立醫院的藥品需要集中招投標，由政府采購，醫院藥房零售，基本藥物實行零查率，因為政府招投標實際上是設定了門檻，加強了壟斷的作用；二是通過市場，通過現代物流降低流通成本，連鎖經營，通過競爭發現價格，降低價格，目前社會零售藥店已經做到了。從市場發現價格，這是一種辦法，群眾沒有反映在社會零售藥店買藥難或買藥貴，但社會零售藥店占的比例比較少，還不足藥品銷售總量的20%。

政府對藥品集中招標采購已經進行了十多年，但醫藥分配改革并沒有什么進展。政府藥品招標采購自上而下地搞了好幾輪，卻問題多多。一般來說這應該是市場經濟方式，由買賣雙方進行，根據價格、質量等（定價），誰也沒有意見，現在是政府代表醫院進行招標，在商業活動里，政府的高度集中與壟斷只能導致腐敗現象叢生，也許服務型政府的建設，應該進行減少行政審批權的改革。在國外是由醫保、醫院和患者組織起來，由藥品的數量、品種、付款方式決定藥品的不同價格，實行統一醫保的國家對大類進行定價，不像中國那么細。按大類定價以后，藥物價格自然就向真實價格靠攏。