酸甘苦合化治療顫證1例體會

董 波，武躍華

1 資 料

患者，女，50歲，在職休假，就診于遼寧中醫藥大學附屬第二醫院，門診號：45355。主訴：四肢不自主震顫13年。患者于1997年無明顯誘因逐漸出現怕熱，多食，易饑，心慌，汗出，入睡困難，全身肌肉緊張等癥狀，當時就診于西醫院。診斷為甲狀腺功能亢進癥，經藥物及碘131治療后，甲狀腺激素水平恢復正常，但上述自覺癥狀無好轉，且逐漸出現雙側肢體不自主震顫，左側為重，雙足輕度內翻。肢體震顫以精神緊張時明顯，而入睡后癥狀消失為特點。患者不能從事正常工作，日常生活亦受到影響，10余年來曾就診于市內多家醫院，經影像、檢驗等多種理化檢查而未明確診斷，亦未發現器質性病變。為求中醫藥治療而來我院就診。

初診（2011－04－25）：四肢不自主震顫，以雙上肢平伸及下肢懸空時震顫明顯，不能完成精細動作（如持針穿線、寫字、持筷子夾菜等），精神緊張時震顫幅度加大，嚴重時頭部亦呈明顯點頭樣運動，雙足輕度內翻。自述平素性格急躁易怒，自覺四肢肌肉緊張，體內燥熱感，口干而不喜飲，夜間入睡困難，食少、納呆，飯后腹脹，便溏，每日2次或3次，舌體胖大、邊有齒痕，質暗、邊尖紅，苔薄白，脈細滑。中醫診斷：顫證、虛風內動。治以養血柔肝、健脾益氣，方選烏梅丸合甘麥大棗湯化裁。處方：烏梅30 g，黃連10 g，當歸15 g，白芍15 g，山茱萸15 g，五味子10 g，木瓜15 g，黨參15 g，白術10 g，炙甘草10 g，淮小麥15 g，大棗10 g。10劑，水煎服，每日2次。二診（2011－05－06）：服上方后，飯后腹脹減輕，大便已成形，舌邊齒痕消失，余癥同前。原方去白術，加蜈蚣3條、地龍15 g、阿膠15 g、川芎5 g、生地黃10 g。共服10劑。三診（2011－05－17）：口干及飯后腹脹消失，四肢肌肉緊張及燥熱感較前明顯減輕，夜間較易入睡，睡后多夢，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脈細滑，余癥同前。原方去淮小麥、大棗，加天麻15 g、鉤藤15 g、石決明18 g。共服7劑。四診（2011－05－25）：四肢肌肉緊張感基本消失，可以持筷子夾菜，燥熱感消失，頭部點頭樣運動消失，右足內翻消失，肢體震顫以肘膝以遠明顯，近端顫幅較前明顯減輕，夜間安然入睡，舌淡暗，苔薄白，脈弦細。上方加桃仁10 g，紅花10 g。共服10劑。五診（2011－06－05）：四肢肌肉緊張感消失，左側肘膝關節以遠震顫明顯，右側肢體見細微震顫，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。擬白頭翁湯合逍遙散、四物湯化裁。處方：白頭翁10 g，黃連10 g，秦皮10 g，當歸15 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓10 g，白術10 g，川芎5 g，生地黃15 g，炙甘草10 g，薄荷10 g，阿膠15 g，木瓜15 g。共服10劑。六診（2011－06－16）：左足內翻亦消失，左側肘膝關節以遠震顫較前減輕，右側肢體略有震顫，平臥休息時震顫消失，可穿針引線，精神緊張時震顫無加重，舌質淡，苔薄白，脈細弱。上方加蜈蚣3條、地龍15 g、天麻15 g、鉤藤15 g。共服7劑。藥后患者肢體震顫較前進一步緩解，精神緊張時無加重，能完成一些精細動作。囑其平時移情易志，避免情志緊張、焦慮、急躁，保持飲食清淡。隨訪3個月病情穩定。

2 討 論

此癥根據中醫古籍記載，屬顫證范疇。明代樓英《醫學綱目·顫振》指出：“顫，搖也；振，動也；風火相乘，動搖之象，比之瘛疭，其勢為緩”。總由各種原因如年老體虛、情志過極、飲食失節、勞逸失當，導致陰血虧虛，難于濡養筋脈，虛風內動，筋惕肉瞤而發病。其病在筋脈，與肝、脾、腎相關，尤與肝關系密切。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，因肝藏血，其充在筋，為將軍之官，主升主動，體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁。該患平素性格急躁易怒，日久肝郁化熱，郁熱內蘊，實證久延，肝陰內耗，肝體失養，血不榮筋而發為此癥。其癥雖著，而其本為虛，正所謂“至虛有盛候，大實有羸狀”。患者入睡則震顫消失，乃為“人臥血歸于肝”之理，因肝主藏血，而心主行血，人動則血行于諸筋，而人靜則血歸于肝，肝體得養，肝風自熄，故而入睡癥狀消失。舌邊尖紅，脈細滑亦為血虛蘊熱之象，此患病機特點為陰血虧虛、內有蘊熱、虛風內動。治療應以養血、柔肝、清熱、熄風為主。今患者舌體胖大，邊有齒痕，食少、納呆，便溏，顯系脾虛失運，細思病因乃是肝氣久郁乘脾，脾不得運使然。治療必佐以健脾益氣，待脾氣健運，陰血得后天培補，方能榮潤諸筋。

因慮其脾虛，初治不宜以大隊滋陰養血及苦寒清熱之品為治，故未以定風珠、一貫煎等化裁，以防克伐脾土，轉以烏梅丸合甘麥大棗湯加減。方選烏梅丸因其為酸、苦、甘、辛之合劑，酸苦可泄熱，酸甘以化陰，苦甘可堅陰，辛甘以化陽，其泄熱而不傷陰，滋陰而不滯脾，用于陰陽兩傷，木火內盛最為允當。前賢吳鞠通認為烏梅丸“治厥陰防少陽，護陽明之全劑”，切合此病病機。緣于患者陰血虧虛之體，故去方中辛熱之品，并減苦寒之黃柏，以防傷陰劫液，取其酸苦甘復法，以奏泄熱、化陰、堅陰之功。因“肝苦急，急食甘以緩之”，故施以治療臟躁的代表方劑甘麥大棗湯，此方藥性甘潤平補，滋而不燥，補而不壅，可緩肝滋脾，再佐以白芍、山茱萸、五味子、木瓜、白術、炙甘草，酸甘味倍增，正合《金匱要略》“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”之意。

初次服藥后，脾之運化功能即明顯改善，但患者陰血久虧，內有蘊熱，且肢體震顫以左側為重，左為陰，屬血分，故二診時減溫燥之白術，加阿膠、川芎、生地黃，使補血、養血，而不滯血，并依據葉天士“久病邪正混處其間，草木不能見效，必以蟲蟻疏通逐邪”之言，加蟲類藥蜈蚣、地龍以通絡、熄風。三診時患者口干及腹脹消失，肌肉緊張及燥熱感明顯減輕，藥證相符，陰血得補、脾得健運，故去淮小麥、大棗之補。因其睡后多夢，乃郁熱內擾心神，加天麻、鉤藤、石決明，以清熱安神，平肝熄風。四診時脈轉弦細，蘊熱已減，但舌質仍暗，必為陰血久虧，血燥生瘀，脈道不暢，故加質潤平和，活血而不傷血的桃仁、紅花，且與方中蟲類藥物相伍可加強活血通絡之功。五診時肢體震顫已明顯緩解，舌轉淡紅，脈弦細，可見其瘀象已減，唯以肝郁、血虛、郁熱為主，前期雖滋陰養血以配陽，但緣其郁熱久蘊，非投以苦寒而不能清，故選白頭翁湯合逍遙散、四物湯化裁，在養血補血、疏肝理脾基礎上，投以白頭翁湯清肝中血熱。原方主治厥陰熱極下利，與烏梅丸正為厥陰病氣血呼應之方。昔日趙樹屏老中醫，屢用白頭翁湯與逍遙散化裁治療神經系統以震顫、麻木、瘛疭為主要表現的疾病。白頭翁為涼血藥，《本草備要》有：“有風不動，無風自搖，其象像肝，治血熱風動”的記載，合黃連，黃柏，秦皮，四味相伍清肝涼血，緩肝之急[1]。恐方中藥物過于苦寒，故去黃柏以防耗傷陰血，留秦皮清肝熱。全方在酸甘苦味基礎上加重苦味藥以泄熱，且方中蘊有白頭翁加甘草阿膠湯之清熱而不傷陰之效，故而在原有療效基礎上進一步提高。六診時已見肢體基本無震顫，加蜈蚣、地龍、天麻、鉤藤，即是仿前期強化熄風之功。

縱觀施治過程，全在于守法——酸甘苦合化，一以貫之。因肝為五臟之賊，為病最雜而治法最廣，選方用藥，必伏其所主，而先其所因，以經方之法為本，隨證加減，遂使多年痼疾得解，由此可見臨證之時師其法，而不泥其方，并非老生常談之語，實乃遵循經旨，提高臨床療效之不二法門。

[1] 陳家楊.趙樹屏先生臨床經驗點滴·燕山醫話[M].北京：北京科學技術出版社，1996：116－122.