低位鉆孔和高低位置管沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫臨床分析

王 軍，暢朝陽，李 瑞

我院從2008年4月—2011年6月共收治慢性硬膜下血腫患者20例，采用低位鉆孔和高低位置管沖洗引流術治療，明顯減低了手術復發的幾率，縮短病程，減少醫療費用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2008年4月—2011年6月因頭痛、反應遲鈍、步態不穩，語拙等癥狀就診的患者共20例，均經CT檢查明確診斷為慢性硬膜下血腫。其中男15例，女5例，年齡60歲～72歲，平均65歲。追問病史有可能有外傷史的12例，病史不詳或者沒有外傷史的8例。經CT或則磁共振成像（MRI）檢查左側血腫10例，右側硬膜下血腫8例，雙側硬膜下血腫2例。從外傷到就診時間35 d～90 d，平均病程43 d。

1.2 臨床表現 表現反應遲鈍、語拙、定向力差有16例，頭痛、嘔吐有11例，步態不穩、一側肢體肌力弱14例，視乳頭水腫9例，大小便失禁、意識模糊1例。

1.3 輔助檢查 本組所有病例就診后及時行CT或MRI檢查后確診，CT表現為低于腦組織密度的8例，等同腦組織密度的3例，表現為混雜密度的9例。出血量90mL～180mL，平均120 mL。硬膜下血腫的分布基本在額、頂部硬腦膜下。單側硬膜下血腫存在腦中線移位，腦和腦室有不同程度的受壓。雙側硬膜下血腫CT可見雙側腦室縮小。

1.4 手術方法 術前仔細閱讀CT片定位，于血腫相對最低的部位確定鉆孔位置，一般選擇在額顳頂的交界處。手術在全身麻醉或者局部麻醉加強化下進行，患者取仰臥位，頭轉向健側，于選擇的定位點處作一約5 cm長直切口，切開頭皮全層，乳突拉鉤撐開，骨膜剝離子推開骨膜，電鉆鉆孔，用咬骨鉗擴大骨孔直徑到約3 cm×3 cm大小，用骨臘止住板障出血，雙極電凝硬腦膜出血，用尖刀片“十”字切開硬腦膜，切開血腫外膜，緩慢放出硬膜下積血，再用一條10號引流管和生理鹽水反復沖洗血腫腔直至沖洗液清亮。沖洗液清亮后把引流管緩慢置入血腫相對低點，再將另一條有多個側孔的12號引流管置入血腫相對高點。明膠海綿堵塞骨孔，根據引流管走向另開口引出頭皮固定；逐層縫合切口，從低位引流管緩慢滴入生理鹽水持續沖洗，低位引流管沖洗生理鹽水高度不超過額部20 cm，高位引流管接無菌引流袋持續閉式外引流，雙側者可先行占位效應重的一側手術，再行對側手術，方法同前。

1.5 術后處理 患者取平臥位，少許頭低腳高位，可以保證提高顱內壓。高位引流袋放置低于床頭20 cm～30 cm可平放于床頭或者可平放于床頭。低位引流管接無菌生理鹽水，保持高于頭部20 cm持續沖洗，保持低位引流通暢引流液清亮，注意引流出量大于沖洗量，如果小于沖洗量，要立即檢查，必要時停止沖洗。同時給予適當抗感染治療，鼓勵患者多飲水，每日補液約1 500 mL～2 000 mL，以平衡液或生理鹽水未主，不用脫藥物，盡量使腦組織盡快膨起，血腫腔閉合。持續沖洗24 h～48 h，引流液呈清亮，可停止沖洗。將低位引流管接無菌引流袋。低位引流。持續引流3 d，引流液少可拔除引流管，拔管前復查CT，如果顱內占位效應消失、中線無移位、兩側側腦室對稱，形態正常，殘存在血腫腔內液體密度接近腦脊液密度時，可拔除引流管。

2 結 果

本組病例均治愈出院，其中1例因慢性硬膜下血腫行低位引流術后血腫復發，再次形成慢性硬膜下血腫，考慮可能由于放硬膜下積液過快導致腦內血管擴張，加上老年人血管粥樣硬化，引起繼發出血。后改用本術式高低位置管沖洗引流后，痊愈出院。本組有12例術后3 d復查頭顱CT可見有10mL～20mL硬膜下積液，積液密度和腦脊液密度一致，5例顱內少量積氣，中線基本無偏移，雙腦室形態正常，夾管24 h～48 h患者無不適后拔管。全部病例均痊愈出院。隨訪1年～2年，未見復發。

3 討 論

慢性硬膜下血腫是神經外科常見疾病，多發生于中老年人，病程長，慢性起病，一般病程持續3周以上，往往在顱內已形成巨大血腫，出現明顯占位，臨床出現癥狀時才被發現，多在輕度外傷史，少數無明確的外傷史。早期一般癥狀輕或無癥狀，這與中老年人存在不同程度的生理性腦萎縮，顱內代償空間較大，血腫形成緩慢有關。也和老年人感覺感知能力下降有關，蛛網膜下腔的逐漸擴大使腦皮質引流至靜脈竇的橋靜脈受到牽拉，加之老年患者血管粥樣硬化，所以即使受到輕微的外傷也易造成橋靜脈破裂出血，形成硬膜下血腫。

3.1 本組病例手術改進 慢性硬膜下血腫基本治療方法有血腫中心鉆孔沖洗引流和在血腫前后各鉆一孔雙孔引流兩種。這兩種方法基本可達到清除血腫，改善血腫占位目的。但仍有部分患者手術容易復發，說明手術的設計不是很完美。①傳統單孔引流術因為骨孔較小，難以徹底沖洗出血腫腔內低位較黏稠的積血，造成陳舊血液和纖溶物質不能完全留出，因為骨孔較小，留置引流管時不能隨意改變方向，因為引流管的彈性造成與腦表面角度過大，易損傷腦組織引起繼發出血。引流管的角度過大造成腦組織受到引流管的壓迫，腦組織不易復位，引流管過軟時腦組織壓迫引流管，造成引流管受壓變形，影響引流，甚至引流管移位入腦組織內，致腦出血和腦損傷。骨孔過小，沖洗時氣體不易排出，形成氣顱。②前后開孔需要頭皮雙開口，增加了手術創傷，延長了手術時間。本組病例我們做了一些技術改進，鉆孔選定在血腫相對較低部位，骨孔直徑用咬骨鉗擴大到3 cm便于引流管可以多方向置入和沖洗，預防引流管直接垂直腦表面。用這種術式我們近期共治療20例慢性硬膜下血腫，未發現嚴重的并發癥，無復發病例，本組12例患者術后復查硬膜下形成10mL～20mL硬膜下積液，積液密度和腦脊液密度一致，中線居中，雙側腦室無受壓變形，患者臨床癥狀改善。本組無復發病例。

3.2 本術式優點 ①鉆孔位置相對低位，骨孔水平以上血液會逐漸排空，血腫腔沖洗干凈的時間明顯縮短。目前認為是術后復發的主要原因可能是血腫沒有被徹底沖洗干凈有關。因此，硬膜下血腫的手術要點是要將血腫腔沖洗干凈。本組病例無復發可能與血腫沖洗干凈，術后持續沖洗血腫腔有關，有時雖然腦組織未完全復位，仍有硬膜下空腔間隙的存在，但已經為生理鹽水取代有關。②由于骨孔直徑相對大，引流管可以各個方向置入沖洗，可以高壓力沖洗位于最低位的陳舊血液血塊。加上引流管根據引流管走向另開口引出，利用引流管的彈性使頭端在硬膜下血腫腔外側，腦組織不會受壓，骨孔的擴大使引流管可以小角度置入硬膜下，避免了留置引流管時于腦表面角度大而刺破腦組織引起繼發出血。另外，可以避免置入的引流管壓迫腦組織，影響腦膨開，或者引流管軟腦組織壓迫引流管，造成引流管受壓變形，影響引流，甚至引流管移位入腦組織內，致腦出血和腦損傷的缺點。③由于低位引流管的持續生理鹽水低壓沖洗，顱內積氣、血液可以及被排出，即使遺留顱內積液，也是少量，這是因為顱內壓較低，腦組織不能及時膨開。因為遺留的積液為生理鹽水，沒有陳舊血液和纖維溶物質，所以拔管后不易再復發。治愈率較傳統手術方式明顯提高。④本術式因為技術較傳統術式做了改進，所以術后不必需要常規頭低足高臥床，因有低位引流管持續沖洗，加上腦的不斷搏動，高位引流管的虹吸作用，即使平臥位也能達到治療目的。⑤該術式創傷和單孔引流基本一樣、操作容易掌握，硬膜下血腫復發率低，并發積氣的情況很少，并發積液也是生理鹽水。

3.3 并發癥的防治 慢性硬膜下血腫手術治療常存在一些并發癥，其中較常見的是血腫復發，有學者分析血腫復發的因素有：老年人生理性腦萎縮，所以硬膜下間隙較大；血腫膜厚，造成腦組織不易及時膨開；血腫腔內陳舊血液及纖溶物質未完全沖洗干凈：手術造成血腫腔內繼發損傷出血。經過改進，骨孔直徑擴大使引流管更容易從各個方向置入血腫腔，可以高壓沖洗，沖洗液及時流出，避免顱內壓波動過大，所以可以在短時間內將血腫腔徹底沖洗干凈，術中注意板障和頭皮止血，手術操作要小心，避免形成副損傷造成繼發出血。放置引流管時要根據引流管走向另切小口引出，骨孔填塞明膠海綿，可以防止頭皮出血返流入血腫腔，造成血腫復發。頭皮需徹底止血，嚴密縫合。持續低壓注入生理鹽水沖洗，高位引流管低位持續引流。經過本組病例治療結果分析，這樣處理能很好解決血腫復發及顱內積氣問題。即使有少量硬膜下積液，積氣，只要不是血液成分，也不易復發。本組有12例術后3 d復查頭顱CT可見有10mL～20mL硬膜下積液，積液密度和腦脊液密度一致，5例顱內少量積氣，但中線基本無偏移，雙腦室形態正常，夾管24 h～48 h患者無不適后拔管。全部病例均痊愈出院。隨訪1年～2年，未見復發。

本組手術技術改進要點：擴大骨孔到直徑3 cm左右，低位引流管持續低壓生理鹽水沖洗高位引流持續低位引流，注意沖洗壓力不能過大，隨時觀察引出液要大于沖洗進的生理鹽水量。本術式沖沒有增加手術難度，骨孔的擴大使置入的引流管容易多角度進入沖洗解決血腫腔不易短時間沖洗干凈的缺點，持續沖洗較好地解決了術后氣顱、引流管小角度置入可以避免引流管陷入腦內引起腦損傷出血。本手術很好地解決了傳統手術的血腫復發和術后氣顱問題，特別可以解決術后腦組織膨開差，造成硬膜下空隙容易再次形成硬膜下血腫的難題。是否可以解決血腫壁硬化腦組織不能膨開，反復硬膜下血腫的臨床難題需要大量病例的臨床觀察和隨訪。

[1] 陳偉平，謝賢營.慢性硬膜下血腫35例臨床分析[J].右江民族醫學院學報，1999，21（4）：381－382.

[2] 周怡興，蘇億年.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術120例分析[J].實用醫學雜志，2000，16（5）：299－400.

[3] 史玉泉，劉承基.實用解剖圖解全書[M].南京：江蘇科學技術出版社，1996：36.

[4] 溫漢新，王安順.老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥及處理[J].中國臨床神經外科雜志，2009，14：430－431.

[5] 王輝.慢性硬膜下血腫改進術式療效分析[J].中華神經外科雜志，1996，12（4）：264.

[6] 付一新，吳若秋，萬登濟，等.慢性硬件膜下血腫的診斷和治療經驗[J].中華外科雜志，1992，30（12）：740.

[7] 柳憲華，莊會林，胡殿雷，等.慢性硬膜下血腫液纖維蛋白溶解特性[J].中華創傷雜志，2000，16（6）：362.

[8] 韓文濤，張中明.老年人雙側慢性硬膜下血腫的臨床特點和微創手術治療[J].安徽武警醫學院學報，2010，19（8）：650－651.

[9] 楊涵銘，楊德泰.慢性硬膜下血腫[J].國外醫學：神經病學及神經外科學分冊，1984，11（3）：16.

[10] 宋光太，胡居恒，王孝芳，等.慢性硬膜下血腫術后并發癥的原因分析及防治對策[J].浙江創傷外科雜志，2009，14（4）：394－395.