彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的應用價值

王晉芳

下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床常見的血管性疾病，多見于長期臥床、術后、產后患者，早期診斷和治療對療效和預后有著顯著的影響。血管彩色多普勒超聲檢查被稱為“無創性血管造影技術”，能很好地顯示血管的解剖結構，提供血流動力學參數，通過直接觀察血栓、探頭加壓或擠壓遠端肢體軟組織及Valsalva試驗，可發現95%以上的下肢DVT，因此對下肢DVT的診斷有著非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧總結我院2008年—2010年下肢DVT病人68例，男42例，女26例；年齡24歲～84歲，平均56歲；其中15例有手術或外傷史，12例因偏癱長期動臥床，9例為晚期妊娠，6例盆腔惡性腫瘤，5例有受涼史，其余21例原因不詳。臨床表現有不同程度的患肢腫痛、增粗、皮膚發紫色、部分患者有脛后肌肉疼痛表現。

1.2 儀器與方法 采用荷蘭Philips公司生產的IU22及百勝公司DU6彩色多普勒超聲診斷儀，線陣或凸陣探頭，探頭頻率3.5 MHz～10 MHz。患者先取仰臥位后取俯臥位，囑患者下肢放松，保持平靜呼吸。檢查時先從腹股溝開始，先橫切以確定股總靜脈和股動脈的位置關系，繼而縱掃，沿下肢深靜脈的走行方向由近及遠依次掃查股總靜脈、股淺和股深靜脈，如果發現股總靜脈血栓，再向上追蹤髂外和髂總靜脈。如果患者無被動體位，再俯臥位檢查腘靜脈及小腿肌間靜脈，成對的脛后靜脈應從脛骨的中后側進行掃查。掃查脛前靜脈時，由外膝眼下方4 cm～5 cm處（相當于足三里穴的位置）找到脛前動脈。二維超聲實時觀察靜脈管壁結構、血管內徑、管腔內有無異常回聲，加壓觀察管壁被壓扁的程度等。彩色多普勒觀察管腔內有無血流信號顯示及充盈情況。脈沖多普勒（PW）觀察血流頻譜及血流速度。用Valsalva試驗和/或擠壓遠側肢體軟組織法觀察有血流產生及血流反流情況，并注意與健側肢體對比以提高診斷率。

2 結 果

68例中發生于左下肢41例，占總數的60.3%；右下肢23例，占總數的33.8%；雙下肢4例，占總數的5.9%。按部位分：混合型39例，占57.3%；髂股型（中央型）21例，占30.9%；周圍型8例，占11.8%。下肢DVT超聲特征：①管徑改變：急性期完全閉塞者二維超聲顯示管腔橫斷面呈類圓形，較對側內徑明顯增寬。病程較長不全閉塞者二維超聲顯示管壁呈圓形或類圓形，血徑增寬不明顯，管壁增厚不平整。②管腔內見實性成分回聲，急性期呈低回聲，以后隨著病程延長回聲逐漸增強，慢性期可為條索狀高低混合回聲。血栓再通時可見狹窄的無回聲通道。③急性期探頭加壓管腔不能閉合，病程較長或管腔再通時可見管腔部分變形，但閉合不全。④CDFI顯示血栓段管腔內色彩充盈缺損，部分再通者可見管腔周邊或中央有血流信號，呈不連續的細條狀。⑤PW改變：完全栓塞時，在血栓段或其近、遠側管腔內均無血流頻譜，擠壓遠側肢體后血流不增加。部分栓塞時，在非栓塞部位取樣的血流頻譜變為連續性，失去周期性，Valsalva試驗反應減弱或消失。部分再通者均見反流，且反流時間較長。

3 討 論

DVT是周圍血管阻塞性疾病中的常見病，是指血液在深靜脈系統內不正常凝集。人們公認的DVT形成三大要素是血流緩慢、靜脈壁損傷及血液高凝狀態。其病因除了由遺傳變異引起的酶、相關因子和蛋白質異常外，后天因素有：創傷/骨折、大型外科手術后、腦卒中、腎病、靜脈插管、心肌梗死、惡性腫瘤、吸煙、長期制動或臥床、各種嚴重感染、口服避孕藥、肥胖、高齡等。本組68例中，手術或外傷史15例、偏癱長期臥床史12例、晚期妊娠9例、盆腔惡性腫瘤者6例、有受涼史者5例，其余21例原因不詳。說明受涼、盆腔腫瘤和晚期妊娠胎頭壓迫髂血管也是下肢DVT的誘發因素。以往臨床診斷本病并不容易，除典型臨床癥狀外，多以靜脈造影作為DVT診斷的“金標準”[1]。但該方法為創傷性，易出現并發癥，且不能用于孕婦、碘過敏及腎功能不全者。隨著超聲技術特別是彩色多普勒的發展，使下肢DVT診斷趨于簡單化，具有簡便可靠、無放射線損傷、經濟安全等優點，還可在床邊進行檢查診斷。其診斷敏感性、準確性可與靜脈造影相媲美，既能迅速顯示下肢靜脈的解剖結構，又可提供血流動力學信息。通常將DVT分為三型：周圍型（小腿肌肉間靜脈叢血栓）、中央型（髂股靜脈血栓）和混合型。中央型再通率較低，周圍型較高[2]。本組資料顯示：混合型占比例最高，占57.3%；髂股型（中央型）次之，占30.9%；周圍型最少，占11.8%。②左下肢DVT占60.3%，右下肢DVT占33.8%，雙側占5.9%，左側下肢DVT發生率明顯高于右側，與左側髂靜脈受到腹主動脈及左髂動脈、腹股溝韌帶壓迫的病因學相符合[3]。彩色多普勒超聲可直接觀察到靜脈腔內的血栓回聲，表現為管腔內中低回聲的實性成分，是超聲診斷DVT的直接征象，具有特征性。其它間接征象特異性較低，如受累靜脈明顯擴張、擴張的管腔不能被完全壓閉等，不能單獨據此診斷DVT，因為某些部位的靜脈（如收肌管內的股淺靜脈）正常情況下即不能壓閉，患者肌肉緊張時這一征象更欠可靠。髂靜脈位置深在并且有腸管覆蓋，小腿靜脈管徑纖細，二者均難以進行此試驗。另外，急性期的新鮮血栓可表現為無回聲，這時不能簡單根據靜脈腔內無回聲而否定血栓的診斷，需根據探頭加壓管腔不能變形及管腔內無血流信號顯示來判定。此外，檢查急性血栓時，探頭加壓忌用重力，忌反復按壓，以免血栓脫落導致肺栓塞。彩色多普勒超聲對DVT的診斷有高度的敏感性和準確性，不僅能清晰顯示血栓的部位、形態、類型和栓塞程度，而且能了解血栓進展，對治療方案的選擇及療效的評估提供可靠的依據，彌補X線造影的某些不足。而且具有簡便可靠，無放射線損傷、經濟安全等優點，目前已成為DVT最實用、最有效、無創性檢查的首選影像學方法。

[1] Redman HC.Deep venous thrombsis：Is contrast venography still the diagnosis“gold standard”[J].Radiology，1998，168（2）：277－278.

[2] 吳在德，主編.外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：689－690.

[3] 呂玲環，王星.下肢深靜脈血栓彩色多普勒超聲顯像的探討[J].中國超聲醫學雜志，2001，17（8）：601.