彩色多普勒超聲評估2型糖尿病下肢動脈硬化的價值

戎文忠

動脈硬化是2型糖尿病常見的動脈病理改變，以下肢動脈常見，多由于動脈粥樣硬化和繼發的血栓形成導致動脈管腔狹窄甚至閉塞，常引起跛行、疼痛以及難治性潰瘍，嚴重影響糖尿病患者的生活質量，準確評價動脈硬化病變對臨床預防及治療有重要的意義。彩色多普勒超聲目前是診斷下肢動脈硬化的主要方法之一。現就我院2004年—2010年收集的60例臨床資料完整的2型糖尿病患者的雙側下肢動脈硬化情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年－2010年間行雙側下肢動脈彩色多普勒超聲檢查的2型糖尿病患者60例，其中男34例，女26例；年齡53歲～71歲，平均65.2歲；病程3年～13年。臨床表現除糖尿病癥狀以外，下肢癥狀主要包括下肢麻木、發涼、疼痛、間歇性跛行、潰瘍以及壞疽等。14例患者行動脈造影檢查。

1.2 儀器與檢查方法 使用Philps sonos4500 Philps HD11及Philps HD15超聲檢測儀，探頭頻率7.5 m Hz線陣探頭。使用3.5 MHz凸陣探頭探測髂外動脈及髂總動脈。所有患者取平臥位，充分暴露受檢側部位。常規檢測雙側下肢各動脈。多普勒血流檢測角度≤60°。測量血管內徑、內中膜、血流速度、阻力指數及搏動指數等參數，觀察斑塊（以內中膜局部增厚并向血管腔內隆起為標準）的發生部位、數目、形態、大小及回聲特點，觀察血管狹窄的位置、部位及程度，如有重度狹窄及可疑血管閉塞時，應用低速、低通設置，降低壁濾波，提高彩色增益，測量閉塞的范圍，評價側支循環。所有患者均由熟悉血管解剖的高年資超聲醫師完成。

1.3 血管狹窄程度 血管管腔狹窄程度＜20%為輕度狹窄，最大流速可增至近端正常流速的30%以上；血管管腔狹窄程度20%～49%為中度狹窄，最大流速可增至近端正常流速的1倍；血管管腔狹窄程度50%～99%為重度狹窄，最大流速可增至近端正常流速的2倍以上；動脈閉塞[1]。狹窄程度判定依靠頻譜多普勒測定流速結合二維聲像圖橫斷面描記法判定。

2 結 果

60例糖尿病患者下肢動脈超聲檢查結果中53例有不同程度的輕中度狹窄，28例78支動脈血管有不同程度的重度狹窄，8例12支動脈閉塞。

14例行造影檢查的患者下肢動脈檢查，對輕、中度及程度較輕的重度狹窄，超聲判定與血管造影較一致，超聲判定為閉塞的4例7支動脈閉塞中，5例為閉塞，2例為重度狹窄，造影表現為管腔纖細，造影劑注入后緩慢通過狹窄的管腔。

60例糖尿病患者雙側下肢動脈二維聲像圖表現為病變動脈內中膜不光整，不均勻增厚，多為非對稱性，動脈內壁可見大小不等的斑塊顯示，斑塊為硬斑、軟斑及混合班，較小的斑塊大小約0.7 cm，較大者長可達3.2 cm，重度狹窄及閉塞的動脈管腔內透聲差，可見等回聲及低回聲團充填。

輕中度及較短的重度動脈狹窄彩色多普勒超聲表現為動脈內血流束變細、血管內充盈缺損，血流束多為明亮或五彩鑲嵌的血流，長段狹窄表現為血流束纖細、暗淡。動脈閉塞多表現為血流束消失，在狹窄近心端多可見一纖細明亮或五彩鑲嵌的側支動脈顯示，在狹窄遠端匯入動脈管腔內。

下肢動脈輕度－中度狹窄時頻譜多普勒超聲表現為頻譜三相波存在，頻窗存在，頻帶增寬，血流速度略增快，狹窄段血流速度可增高。較短的重度狹窄時，頻譜多普勒超聲表現為頻譜三相波消失，多呈單相，頻帶明顯增寬，頻窗可消失，流速多較高，達2 m/s以上。長段狹窄時頻譜多表現為單相血流，流速低，遠端血流流速減低，動脈閉塞時管腔內無法測及血流頻譜，側支動脈多可測及類似于短段狹窄的血流頻譜。

3 討 論

糖尿病是由于胰島素缺乏或胰島素生物效應降低而引起的代謝障礙，病因復雜，其中2型糖尿病居多，動脈粥樣硬化是其常見并發癥。其原因是由于血糖增高引起的一系列代謝障礙，導致動脈內膜下脂質異常沉著和變性，由此影響內膜平滑肌的功能，即導致其增生，隨之出現纖維化和動脈內膜增厚，由于血小板凝集功能亢進，纖維蛋白原增加，抗纖維蛋白酶減少，可引起血管內皮細胞損害，膽固醇沉著形成了粥樣硬化斑。隨著平滑肌結締組織的增生和細胞外脂質沉著，最后形成伴潰瘍的硬化斑、壞死和鈣化[2]。

本研究顯示，與下肢動脈血管造影比較，對于輕度及中、重度動脈狹窄，超聲多能夠做出較客觀的評價，對于接近于閉塞的重度動脈狹窄及可能閉塞的動脈在進行超聲檢查時評價可能存在一定的不足，一方面由于長段狹窄時血流速度減低，加速時間延長，血流束纖細不易顯示；另一方面部分硬斑后方聲影遮蓋血管腔的顯示。解決方法主要是調節流速、增益和濾波等，調整掃查手法，盡量顯示清晰的二維聲像圖，必要時行多切面掃查避開斑塊對管腔狹窄程度判定的影響。

既往對糖尿病下肢血管病變多采用血管造影技術，但其有創，造影劑可能增加腎臟負擔、有潛在的過敏可能。隨著超聲技術的進步，尤其是高頻超聲的應用，超聲對于較為表淺的血管的內中膜、斑塊以及血管狹窄程度及范圍能進行較準確的評價，目前超聲已作為表淺的血管類疾病的首選檢查。本研究顯示，超聲對于糖尿病血管病變的評價準確性較高，與血管造影一致性較好，但對于嚴重的狹窄可能存在一定的不足，血管造影術目前僅在需要介入或手術治療時應用，進行血管病變的全面評估。

糖尿病下肢動脈粥樣硬化需要與血栓閉塞性脈管炎鑒別，血栓閉塞性脈管炎以中青年為主，無糖尿病史，病變多侵犯四肢小動脈及小靜脈，下肢多累及腘動脈以下，病變呈節段性，范圍多較長，病變處少有斑塊，病變管腔透聲差，可見內中膜增厚、不平整，血流束多較暗淡，頻譜呈單相、低速。

總之，彩色多普勒超聲經濟、操作簡便、無創，應用彩色多普勒超聲能夠對2型糖尿病下肢動脈病變進行較準確的評估，為進一步治療和隨訪提供參考，應作為2型糖尿病下肢動脈病變的首選檢查。

[1] 徐智章，張愛宏.外周血管超聲彩色血流顯像[M].北京：人民衛生出版社，2002：129.

[2] 周君毅，劉玉山，甄永存.彩色多普勒在糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化診斷中的應用[J].中國醫學影像技術，2001，17（5）：469－470.