阿爾茨海默病證候要素研究1)

劉建平,郭 蕾

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)即老年性癡呆,是一種進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,具有發(fā)病隱襲、漸進性、不可逆的特點,主要臨床表現(xiàn)為癡呆綜合征。隨著老齡化社會的到來,AD已經(jīng)成為危害老年人身心健康、影響老年人晚年生活質(zhì)量的重要因素之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然對該病的發(fā)生有一定的了解,但還尚處于學(xué)說狀態(tài),而治療則是以藥物治療為主用于癥狀的改善,尚無特效的方法進行防治。因此,針對諸如此等老年性疑難雜癥疾病的發(fā)生,更多的研究則傾向于通過中醫(yī)藥研究來對該病進行未病先防與既病防變的優(yōu)勢挖掘。

1 證候要素的提出

由于AD老年性癡呆“病”的中醫(yī)辨證分型一直缺乏客觀、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn),因此給臨床中醫(yī)辨證治療和中醫(yī)現(xiàn)代研究帶來很大的局限,而王永炎院士提出“證候要素”的概念,彌補了這個缺陷。那么“證候要素”的提出背景就在于中醫(yī)界證候規(guī)范化不統(tǒng)一、諸多病癥的辨證分型缺乏客觀規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn),處于各家學(xué)說的零散狀態(tài)獨占一方。而“證候要素”從宏觀范疇講其具有以下特征[1],作為組成證候的最小分類單元,包括病位要素和病性要素;每一證候要素都有不同于其他要素的特異性癥狀;臨床所見的所有證候都可由證候要素組合而成。從證候要素的應(yīng)用優(yōu)勢講其又有如下特征[2]:降維降階,使證候界面有限化;升階,使證候構(gòu)成因素之間相關(guān)關(guān)系定性和定量化;升維,全面把握證候的個性特征。而將每一證候要素分解即降維降階之后的逐一組拼、交集即升維升階即可完整地將中醫(yī)病癥的癥狀、證候進行系統(tǒng)的、統(tǒng)一的、客觀的形成一套規(guī)范化體系。無論是應(yīng)用什么方法對證候要素進行提取,終歸運用證候要素進行組合辨證有助于執(zhí)簡馭繁,通過現(xiàn)象看本質(zhì),直達病癥本質(zhì)。

2 AD中醫(yī)病機及證型

阿爾茨海默病中醫(yī)文獻中并無老年性癡呆的中醫(yī)病名,大量的類似癡呆癥狀的相關(guān)描述可散見于“呆病”“善忘”“郁證”“愚癡”等病證中。本文通過CNKI對近20年發(fā)表的有關(guān)阿爾茨海默病中醫(yī)病機、證候文獻查詢,現(xiàn)將證候資料與病機資料整理如下。

2.1 AD病機認識 曾望遠等[3]在參閱現(xiàn)代學(xué)者李鵬英、楊柏燦、葉善龍、任林、楊文明、陸明霞等的病機論述后,總結(jié)出AD是一種全身性疾病,病位在腦,病機不外乎虛、瘀、痰、郁四個方面,責(zé)之于心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào),氣血不足,腎精失充,腦髓失養(yǎng),氣血痰瘀互結(jié),痰蒙清竅所致。病理特點為本虛標(biāo)實?；静C為髓減腦消失,神機失調(diào)。呂崇山等[4]結(jié)合自己臨床及文獻認為:AD之病因與情志刺激,飲食所傷,年老力衰,腦部外傷有關(guān),尤以心腎功能失調(diào)更為明顯,其中腎的頻次最高,占87.76%,其次為心,占 71.94%[5]。病理因素主要是痰濁、瘀血、氣滯、肝風(fēng)、火邪,尤以痰、瘀、火邪為主[5]。病性為本虛標(biāo)實,本虛是指五臟陰陽氣血虛損為本,以肝腎虧損,腦髓不足和心脾兩虛,氣血衰少為多見;標(biāo)實指肝氣郁滯,痰濁、瘀血、火邪交阻,蒙蔽清竅為主。朱建華[6]則認為老年性癡呆是一種全身性疾病,病位在腦,與腎、脾、肝、心等臟腑功能失調(diào)均有關(guān),而關(guān)鍵在腎。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實。五臟之氣衰,髓海空虛,肝腎不足,氣血虧損,心神失養(yǎng),清陽不升,腦竅失慧為病之本;血瘀、痰濁、氣郁內(nèi)阻,濁陰不降,上蒙清竅為病之標(biāo)。蘇芮等[7]在王永炎院士“毒損腦絡(luò)”理論的基礎(chǔ)上闡釋了AD的中醫(yī)病機:腎精虧損時AD發(fā)病的前提,一方面導(dǎo)致腦髓失養(yǎng),另一方面產(chǎn)生內(nèi)生濁毒敗壞腦髓,最終腦消髓減,神機失用,導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。

AD是一種虛實夾雜的全身性疾病,虛、痰、瘀是其基本病理因素,由于學(xué)派不同、臨床實踐體驗不同,也為AD的病機完善,添加了不同的要素。

2.2 AD證候分型 對于該病的辨證類型,各版教材、文獻報道均不統(tǒng)一,出現(xiàn)頻率較高的有髓海空虛、心脾兩虛、氣血不足、肝腎陰虛、心肝火盛、脾腎兩虛、痰濁阻竅、氣血瘀滯等[8];還有瘀血內(nèi)阻、氣虛血瘀、肝郁氣滯等[9]?，F(xiàn)代學(xué)者對AD的辨證分型比較復(fù)雜,據(jù)文獻可查詢到的有:楊柏燦等[10]據(jù)臟腑及氣血陰陽定性對139例AD癡呆分為6個證型:腎精虛衰型、心血不足型、心腎不足型、氣虛血虧型、心腎不足,氣虛精衰型、心肝腎虛,陰血不足型、心脾腎虧,氣陰兩虛型。顏德馨[11]根據(jù)臨床觀察將本病分為四型:氣滯血瘀型、痰瘀交阻型、氣虛血瘀型、髓空血瘀型,而對老年性癡呆早中期以氣滯血瘀型與痰瘀交阻型為主,中后期多表現(xiàn)為氣虛血瘀型與髓空血瘀型[12]。曹娟等[13]將其亦分為四型,肝腎不足型、心脾兩虛型、痰濁阻竅型、氣滯血瘀型。楊穎林等[14]分為:肝腎虧虛、髓海不足、肝郁氣滯、血瘀阻絡(luò)、心脾兩虛、痰蒙清竅。吳虹[15]認為年老腎虛是主要證候。王平[16]認為五臟陽虛是主要證候。李亞明等[17]認為心腎虛衰型、痰滯瘀阻型是主要證候。田金洲等[18]認為腎氣虛證、痰濁證為主要證候。另外,有2個關(guān)于地域性AD證候的流行病學(xué)研究,上海地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查139例AD患者后認為,心腎的功能失調(diào)為主,其中涉及腎的頻次最高,占87.76%,其次為心,占71.94%[5];北京癡呆的中醫(yī)證候調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)腎虛證最為常見,占77.05%,其次為血瘀證和痰濁證,分別為45.9%、44.26%[19]。

目前可檢索到的有關(guān)AD的中醫(yī)證候分型最少的一個證型到最多的分為八個證型不等,雖然本病發(fā)病有南北方地域性差異、文化背景等的客觀因素存在,各學(xué)者臨床見解、角度也不同,但終歸博采眾方,統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論嚴(yán)謹?shù)淖鹬?更是為后人學(xué)習(xí)研究老年性癡呆的一種統(tǒng)一規(guī)范。

3 結(jié) 論

王永炎院士對“證候要素”的提出是契合了現(xiàn)代中醫(yī)的時代發(fā)展需要,在傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上,中醫(yī)要想與時俱進,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣并駕齊驅(qū)的步入現(xiàn)代化進程,要有它的時代鮮明特點,而恰好“證候要素”概念的首創(chuàng)為現(xiàn)代中醫(yī)進步起到了跨時代的意義。

老年性癡呆的病位類要素為:腦、髓、腎、心、脾、肝、絡(luò),病性類要素涉及到了氣血陰陽及虛實之證,包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛、精虧、氣滯、氣郁、痰濁、瘀血、火,將其病位要素與病性要素的交叉組合即證候要素的升維升階過程較完全的覆蓋了目前臨床及文獻中所有證候分型,并且再通過證候要素的降維降階過程可直觀其病理因素,及可推導(dǎo)中醫(yī)癥狀及其證的產(chǎn)生。通過證候要素提取及組拼表明較好的覆蓋了臨床辨證,能夠更好全面的統(tǒng)一、規(guī)范臨床辨證,對AD的基礎(chǔ)研究及臨床研究工作起到簡便快捷、準(zhǔn)確定位的參考作用。

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