康復排痰預防腦出血鉆孔引流術后肺感染1)

閆瑞萍,王利春,劉海燕

肺感染是腦出血的嚴重并發癥之一,直接影響其預后[1,2]。由于腦出血患者大多需要長期臥床,客觀上造成了呼吸道分泌物排出受阻,如并發意識障礙,則進一步增加了并發肺感染的可能性。2006年6月—2010年4月,采用綜合康復排痰技術對腦出血鉆孔引流術患者進行肺感染的預防性治療,收到了良好的治療效果,同時降低了抗生素的應用率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自我院神經內科住院患者,共108例,男 62例,女 46例,年齡 55歲～75歲(54.56歲±5.72歲)。均按1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的診斷標準確診[3]。發病12 h內入院,經CT顯示出血量30 mL～90 mL(46.14 mL±3.47 mL)。入院時胸部X線片無異常。白細胞計數(7.24±1.37)×109/L。入院時伴意識障礙45例,需要留置胃管67例。急性期后無皮下感染、肺膿腫、肺栓塞、肺出血等并發癥;無肺部、泌尿系及其他感染,無免疫系統缺陷,心、肝、腎功能基本正常。所有患者均行顱內微創鉆孔引流術。

1.2 治療方法 108例腦出血患者隨機分為綜合排痰組(58例)、霧化吸入組(50例)。兩組年齡、性別、出血部位、出血面積、意識障礙、留置胃管、發病至入院時間、白細胞計數、X線片等情況比較無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

綜合排痰組治療方法,變換體位與體位引流:臥床患者每2 h翻身1次,使痰液在重力作用下流入大的氣道排出。體位引流要采取適當的體位,肺上葉引流采用床頭升高15度體位;中葉采用從一側臥位到平臥位,再到對側臥位的方法,進行引流;肺下葉引流采用頭低位15度體位,為防止顱內壓升高,頭應抬高15度～30度。每次引流10 min～15 min。叩擊震顫法:患者多呈側臥位,術者手似杯狀,叩擊上側的胸背部,從外向里,從下向上,覆蓋整個肺部,進行有力的叩擊,借以振蕩氣道內的分泌物,而利于排出。輔助呼吸運動:患者取坐或臥位,一手放在前胸,另一手放在腹部,先縮唇,腹內收,胸前傾,由口徐徐呼氣,昏迷或者呼氣表淺患者用手輕壓兩側胸廓及上腹部,增加呼氣量;吸氣時外展雙臂,癱瘓患者被動外展,增加吸氣量。呼與吸時間之比為2∶1或3∶1,每分鐘(7～8)次,每日鍛煉 2次,每次15 min。

霧化吸入組,采用生理鹽水2 mL加糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素8×104U進行超聲霧化吸入,每次20 min,每日2次。除常規治療外,高血壓、高血糖給予對癥治療,發生肺感染患者根據化驗或細菌培養給抗生素治療,療程為4周。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者肺部感染發生率、病死率。肺感染的診斷標準[4],符合下述兩條之一即可診斷:①患者出現咳嗽、痰黏稠,②肺部出現濕啰音。并有下列情況之一:發熱;白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高;X線片顯示肺部有炎性浸潤性病變。

1.5 統計學處理 用SPSS17.0軟件完成,組間顯著性采用卡方檢驗,計數資料以率表示。

2 結 果

2.1 肺感染發生率 4周內108例患者中共發生肺感染20例(18.52%)。綜合排痰組感染占10.3%,霧化吸入組感染占28.0%(P=0.025)。綜合排痰組肺感染發生率低于霧化吸入組。

2.2 病死率 108例肺感染患者中,共死亡12例,占感染人數的11.11%。綜合排痰組3例(5.2%),霧化吸入組9例(18.0%)。兩組比較綜合排痰組病死率低(χ2=4.747,P=0.034)。

3 討 論

腦出血患者,尤其是出血量較多需外科手術的患者,病情相對較重,同時是院內感染的高發人群[5]。可能因素有:顱壓增高,易致神經源性肺水腫;患者意識障礙,吞咽功能、咳嗽、咳痰反射受損,易致,誤吸等致反流性肺炎;偏癱后長期臥床易致墜積性肺炎;手術麻醉、氣管插管使氣道黏膜、纖毛活動受損;術后禁食水,應用脫水藥物等,使氣道干燥,痰液黏稠,不易咳出;發病人群年齡偏大,肺功能減退,而且有較多患者有吸煙史;氣管切開,鼻喉咽部的屏障、濕化等作用被人工消除;應用抑酸藥物增加肺感染率;人工操作,如吸痰等操作不規范可增加肺感染率;北方地區,在腦出血多發的秋冬春季節,氣候干燥,空氣濕度低;醫院病房環境易造成交叉感染等[6]。抗生素的濫用是導致院內感染發生的重要因素之一。腦出血患者急性期由于機體處于應急狀態,白細胞總數和中性粒細胞比例增高,臨床上習慣按感染來處理或預防使用廣譜抗菌藥物,甚至濫用抗生素,致使醫院感染機會增加[7]。屈艷萍等[8]統計了139例腦出血患者,未使用抗生素 53例,發生醫院感染5例,感染率為 9.4%;使用抗生素86例,發生醫院感染24例,感染率為28%。老年腦卒中肺部感染者病死率高達36.51%[9]。

本研究顯示,運用綜合排痰技術較霧化吸入治療可以明顯降低院內腦出血并發肺感染的發生率,降低病死率。其原因可能為霧化只是濕潤氣道,濕化痰液,增加了痰液的流動性,不規范配合應用體位引流,很難將痰液排出體外。如果體位不當,有可能使痰液向肺泡方向流動。綜合排痰技術在體位引流基礎上,加用手法叩擊,有利于痰液從細支氣管向大支氣管流動,排出體外。呼吸運動的加入,利用外力增加了有效面積,使肺泡充分打開,即增加了肺中氣體交換,增強身體抵抗力,又可以利用氣流沖擊細支氣管阻塞的痰栓,清理氣道。故能有效降低院內肺感染發生率及病死率。體位排痰結合呼吸運動、手法叩擊,具有不受器材、時間限制,可以同日操作多次,適用范圍廣泛等特點。因此,康復排痰技術可作為于腦出血鉆孔引流術后肺感染的預防性治療。

[1]鄧之,楊水泉,廖浩.急性腦卒中患者醫院獲得性肺部感染 162例分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2005,3(4):316-317.

[2]王玉華,張傳華,李素貞.腦卒中患者并發肺部感染的原因分析及護理[J].醫藥理論與實踐,2002,15(5):582.

[3]中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管病診斷要點(1995)[J].中華神經科雜志.1996,29(6):379.

[4]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志,2001,5:314-320.

[5]王威,陳路燕,劉建平.腦卒中后肺部感染的危險因素與預后[J].中華醫院感染學雜志,2007,7:805-806.

[6]陳廣秀.腦出血患者醫院內肺部感染的相關因素及預防[J].中華醫院感染學雜志,2006,6:120.

[7]劉建均,洪兆平,王兆玉,等.502例急性腦梗死病人醫院感染調查[J].中華醫院感染學雜志,1995,5(1):31-33.

[8]屈艷萍,林淑娟,湯維波.腦出血患者院內感染因素分析及護理對策[J].現代護理,2001,7(10):72.

[9]吳玉彬.老年人急性腦卒中并發肺部感染366例臨床分析[J].臨床薈萃,2003,18(22):1298-1299.