短暫性腦缺血發作的中西醫結合診治進展1)

宗壽健,王興臣

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)傳統定義是局灶性腦缺血導致突發短暫性、可逆性神經功能障礙[1]。發作持續數分鐘,通常在30 min內完全恢復,超過24 h常遺留輕微神經功能缺損表現或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。2009年美國心臟協會(AHA)/美國腦卒中協會(ASA)在《腦卒中》上發表關于TIA新的定義[2]:由于腦、脊髓或視網膜局灶性缺血引起的、未伴發急性梗死的短暫性神經功能障礙。新定義指出癥狀持續時間不再是診斷的關鍵。以往傳統的TIA診斷標準過于寬泛,應修改TIA的臨床定義,并按照處理急性腦卒中的標準對TIA患者進行緊急評估和干預,以避免不良預后。

1 TIA病因及發病機制

1.1 TIA病因 目前TIA的病因尚不完全明確。TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、血壓成分異常和血流動力學變化等多種因素導致的腦病急性綜合征,其病因主要有高血壓病、高脂血癥、糖尿病、心臟病等,應重視病因學檢查。

1.2 TIA發病機制 TIA的發病機制尚未完全明確,主流學說主要有以下幾種:微栓子學說、血管痙攣學說、血流動力學改變、血液學異常等[3,4]。較為多見的為微栓子型和血流動力型。

微栓子TIA是由于頸內動脈狹窄處附壁血栓及動脈粥樣硬化斑塊脫落,心源性栓子較少,頸內動脈系和椎-基底動脈系統動脈硬化狹窄處附壁血栓或血流緩慢形成的血小板聚集物等游離脫落,可使腦動脈產生阻塞、痙攣,周圍組織缺血水腫,出現局灶性缺血、水腫,出現局灶性腦缺血;當栓子被分解、溶解或被血流沖向遠端時,或缺血區建立了側支循環之后,缺血癥狀就消失或減輕,故腦缺血呈現一過性。血流動力學型TIA是由于腦血管發生粥樣硬化、狹窄、舒縮功能下降,腦血管對血流的阻力增加,若腦血管阻力增加到相當水平,而其他代償功能又不能彌補,由此造成的腦供血不足,就會出現局灶性腦缺血的病理性改變。在動脈嚴重狹窄基礎上血壓波動所致遠端一過性供血不足,其原因是病變血管自身調節能力下降,無法保持局部血流量的恒定 。現代研究認為,微栓子型TIA以頸動脈系統多見,血流動力型TIA以椎-基底動脈系統多見[5]。

2 TIA臨床癥狀

TIA多發生于中老年男性,發病突然,迅速出現局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀,持續時間短暫,一般為數分鐘或十幾分鐘緩解,不遺留后遺癥;反復發作,每次發作癥狀相似。短暫性腦缺血可分為頸內動脈系統TIA和椎-基底動脈系統TIA[6]。頸內動脈系統TIA:通常持續時間短,發作頻率少,較多進展為腦梗死。常見癥狀:對側單肢無力或輕偏癱,可伴有對側面部輕癱,或出現對側單肢或半身感覺異常。特征性癥狀:①病變側單眼一過性黑矇伴對側偏癱或感覺障礙。主側半球受累可出現失語。③椎-基底動脈系統TIA:持續時間長,發作頻率高,較少進展為腦梗死。常見癥狀:多為眩暈、平衡失調、多數不伴有耳鳴。特征性癥狀:頭部轉動時跌倒發作,無意識喪失。短暫性全面性遺忘。雙眼視力障礙。

3 TIA診斷新思路

TIA的診斷主要依靠病史及臨床癥狀。據最新TIA的定義,明確TIA需要排除急性缺血性卒中的證據,中國專家達成共識認為DWI有異常信號,應將TIA作為急性缺血性卒中對待[7]。國內有學者認為[8]:①急性腦缺血癥狀、體征在24 h內完全緩解,同時影像學未見梗死病灶者(DWI正常)診斷為TIA;②急性腦缺血癥狀、體征無論持續時間長短,只要有梗死證據(DWI異常)均診斷為腦梗死;③在發病之初的數小時內,尤其在溶栓時間窗(3 h)內,癥狀、體征持續存在但影像學未見異常者,在排除其他原因后可以先冠以“急性缺血性腦血管綜合征”,之后可根據臨床和影像學復查結果給予進一步的明確診斷;④TSI作為一種臨床現象可以進行更深入的研究,但在臨床實際操作中,只要有DWI異常,即可診斷為腦梗死。

4 TIA西醫治療

TIA多次發作容易導致腦梗死,一旦確診TIA,即應爭分奪秒開始治療。因此治療本病的目的是為預防復發或減少復發。本病在應用抗血小板聚集藥和使用抗凝藥的同時,應針對病因進行治療,如降血壓、降血脂、控制糖尿病、抗心律失常等。

4.1 血小板凝聚 阿司匹林(Aspirin)腸溶片:非心源性栓塞源首選阿司匹林150 mg/d～300 mg/d口服,急性期過后可改為預防量50 mg/d～150 mg/d口服[9],仍有TIA時可加大劑量;2007AHA卒中早期指南推薦給予325 mg[10];阿司匹林的副作用為消化不良、消化性潰瘍、惡心、腹痛等。氯吡格雷(Clopidogre):75 mg/d口服,通過不可逆地結合血小板表面二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集,減少腦卒中發生率。其副作用較阿司匹林常見。雙嘧達莫(潘生丁)25 mg～50 mg,每日3次口服,可同阿司匹林腸溶片合用,預防腦卒中的發生。

4.2 抗凝 抗凝適用于TIA反復發作者,但應嚴密監測凝血酶原時間,以防出血。除TIA合并心房顫動患者外,抗凝治療對缺血性卒中和TIA的預防作用并不優于抗血小板治療,反而增加出血的風險。肝素100 mg加入生理鹽水500 mL中,緩慢靜脈輸注,以20滴/分的速度維持24 h～48 h,同時定期查凝血時間調整滴數。1周后可改用低分子肝素4 000 U～5 000 U,腹壁皮下注射,一天兩次,連用7 d～10 d。病情發展較緩慢者,可口服抗凝劑如新雙香豆素300 mg或華法令6 mg～12 mg,同時檢查凝血酶原時間及活動度,以調整口服藥物劑量。消化性潰瘍或嚴重高血壓者禁忌使用。

4.3 溶栓 目前并無證據推薦使用溶栓治療控制TIA。TIA發作癥狀持續時間超過1 h,應積極溶栓,不應拘泥于TIA的24 h標準而錯失治療良機。近期頻繁發作的TIA可用尿激酶50 U～100U加入生理鹽水100mL靜脈輸注,每天1次,連用2 d～ 3 d。

4.4 擴容及升壓 急性發作者可靜脈輸注低分子右旋糖酐500 mL每日1次,7次～10次為1個療程,低分子右旋糖酐可擴充血容量、稀釋血液和改善微循環,也可抑制血小板聚集。有心、腎疾患慎用。

4.5 改善腦循環及腦保護治療 缺血再灌注使鈣離子大量內流引起細胞內鈣超載,加重腦組織損傷。鈣離子拮抗劑可阻斷鈣離子通道,防止細胞內鈣離子超載,有保護腦細胞的作用,并可使血管擴張。常用藥物為氟桂利嗪(西比靈)5 mg～10 mg口服,每晚1次。尼莫地平20 mg口服,每日3次。胞二磷膽堿0.5 g加入生理鹽水250 mL靜脈輸注,每日1次。

4.6 外科 明確診斷TIA是由于顱外部分的動脈病變所致者,可以考慮外科治療。目前,對腦動脈閉塞性病變采用的手術方法有:①頸動脈內膜剝脫術[11],血管造影為中重度狹窄(50%～99%)者,頸動脈內膜剝脫術可減少頸內動脈TIA及發生卒中的風險率,但對頸動脈狹窄＜50%者頸動脈剝脫術無效。②血管重建術和支架植入術對頸動脈狹窄有一定療效。

5 TIA病因病機及辨證論治

5.1 TIA的病因病機 祖國醫學稱TIA為中風先兆,又稱小中風[12],中醫病名為腦絡絀急。多由于人體正氣不足、情志所傷、飲食失節、勞倦內傷所致。本病病位主要在肝、腎、脾三臟,在本為氣血衰少,肝腎陰虛,在標為風、火、痰、濕[13]。中風先兆證屬本虛標實之證,即正虛于內,風盛于外。其本虛為氣虛或肝腎陰虛,標實為風、痰、瘀血等上擾清竅或痹阻氣血經絡而發本病。臟腑虛衰,精元不固,陰陽失調,氣血逆亂,肝陽上亢,內風煽動,風陽挾帶痰濁瘀血等病邪上攻于腦,正邪交爭,勝負難分則出現中風先兆。TIA是因血脈瘀阻,氣血短暫逆亂引起。氣虛不能行血,是促成血瘀的條件,血瘀阻絡,氣血運行不暢而發生逆亂,故元氣虧虛,脈絡瘀血是TIA的主病機[14]。因此,治療宜從益氣活血、化瘀通絡著手。

5.2 TIA的癥候分型及治則

5.2.1 肝陽上亢 證候,頭暈,耳鳴,視物昏花,失眠多夢,五心煩熱,口干咽燥,突然眩暈或發作性偏身麻木或一過性偏身癱軟,短暫性言語蹇澀,舌紅苔黃,脈弦數或弦細數。證候分析:肝陽偏盛上亢,則頭暈耳鳴,視物昏花;肝腎陰虛則腰膝酸軟,五心煩熱,口干咽燥;虛火上擾心神則失眠多夢,肝陽上亢,陽化風動,風陽煎的津液為痰,風痰阻于經脈則出現發作性偏身麻木或一過性偏身癱軟,風痰阻于舌部絡脈則出現短暫性言語蹇澀。

治法:平肝潛陽,清風熄火。方藥:天麻鉤藤飲加減[15]。本方平肝潛陽兼能熄風清火,用于肝陽偏亢,風陽上擾所致眩暈。方中天麻、鉤藤、石決明鎮肝潛陽熄風;牛膝、益母草下行,使偏亢之陽氣復為平衡;黃芩、山梔、菊花以清肝火,使肝火平息;杜仲、桑寄生補益肝腎;夜交藤、茯神以安神養心。如肝火上炎偏盛者,可加龍膽草、丹皮、夏枯草以清肝泄熱;若肝陽亢極化風加羚羊角、牡蠣、代赭石等以鎮肝熄風;若肝腎陰虛者,加麥冬、牡蠣、玄參、首烏等以滋養肝腎之藥。

5.2.2 痰濁中阻 證候:頭暈脹痛,頭重如蒙,胸悶痰多,惡心欲嘔,食少多寐,突然出現陣發性眩暈,發作性偏身麻木無力,舌苔白膩,脈濡滑。證候分析:脾失升清降濁之功,痰濁中阻,上蒙清竅,則眩暈頭重如蒙;痰濕阻絡則偏身麻木無力,痰濁中阻,濁氣不降。舌苔白膩,脈象濡緩,均為痰濕內阻之征象。治法:燥濕祛痰、健脾和胃。方藥:半夏白術天麻湯加減[16],藥用半夏、白術、天麻、陳皮、茯苓、甘草、大棗、生姜。本方燥濕祛痰為主,方中半夏燥濕化痰;白術健脾去濕;天麻平肝潛陽熄風而止頭暈;茯苓、甘草、生姜、大棗均為健脾和胃之藥。如眩暈較甚加代赭石、澤瀉、旋復花、車前子等以除痰降逆;若胸悶食少甚者加白蔻仁、砂仁化濕醒胃;若痰郁化火者可加用黃連、黃芩、竹茹。

5.2.3 氣虛血瘀 證候:眩暈,面色蒼白,神疲乏力,氣短懶言,心悸少寐,突然出現短暫性言語蹇澀,一過性偏身麻木無力,舌質紫黯,脈澀或細弱無力。證候分析:氣為血之帥,氣虛則運血無力,血行遲滯不暢則成瘀血,瘀血阻于經脈,經脈失養則可出現一過性頭暈、偏癱或語言蹇澀。神疲乏力,氣短懶言,舌質紫黯,脈澀或細弱無力氣血兩虛之癥。治則:補益氣血,活血通絡。方藥:補陽還五湯加減[17]。藥用生黃芪、川芎、赤芍、當歸尾、地龍、桃仁、紅花、炒枳實。本方以補氣為主兼以活血通絡。生黃芪益氣健脾,使氣能行血,祛瘀而不傷正;當歸尾活血祛瘀;川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀;地龍通經活絡。若自汗時出,當重用生黃芪,加防風、浮小麥益氣固表斂汗;若一過性偏身麻木無力甚者加天麻、全蝎以熄風通絡。

5.2.4 腎精不足 證候:頭暈耳鳴,精神萎靡,腰膝酸軟,五心煩熱,突發陣發性眩暈或短暫性語言蹇澀,伴耳鳴、發落、齒搖,舌質淡,少苔或無苔,脈細弱。證候分析:腎精不足,不能生髓充腦,腦失所養則眩暈、耳鳴、精神萎靡;腎虛所養腰膝酸軟;腎其華在發,腎精虧虛則發易脫落;腎精不足,舌本失養則語言蹇澀;舌質淡,少苔或無苔,脈細弱均為腎精不足之征象。治法:補益腎精,滋陰活血通滯。方藥:左歸丸加減。藥用紫河車、熟地、山萸肉、山藥、牛膝、枸杞子、杜仲、菟絲子、鹿角膠。本方滋養肝腎,益精填髓。熟地、山萸肉、山藥滋陰補腎;紫河車、杜仲、牛膝補腎益精;枸杞子、杜仲、菟絲子補益肝腎。若眩暈較甚者加鱉甲、龜板、磁石、珍珠母等以潛鎮浮陽;若發作時語言蹇澀較甚者加菖蒲、郁金、遠志等以化痰開竅;若腎失封藏,遺精滑泄者加芡實、桑螵蛸、沙菀、覆盆子等以固腎澀精。

5.3 TIA中西醫結合治療進展 短暫性腦缺血在發作時應中西醫結合對癥處理,在發作間歇期應重點辨證施治,根據辨證的結果予以不同的方藥,并適當配服一些抗血小板聚集藥及鈣離子拮抗劑等,其中藥或中西藥并用的目的減少其發作次數,阻止或延緩其發展為腦梗死。臨床實踐證明[18-21],中藥綜合治療較單純西藥治療療效顯著,能明顯降低短暫性腦缺血發作頻率。尤其在頸動脈內膜剝脫術、血管重建術和支架植入術后運用中藥治療有很好的療效,能有效減少并發癥及不良反應,但在預防復發方面有待進一步的研究和觀察。臨床常用的通心絡、血栓通、舒血寧、葛根素等中藥提取物有抗血小板凝集、降低纖維蛋白原改善血流動力學的功能,能擴張血管、降低血管外周阻力等。中西醫結合治療短暫性腦缺血發作,可起到相輔相成、取長補短,提高臨床療效,降低復發,明顯改善患者癥狀的作用。

6 問題與展望

TIA的發生率近年來呈上升趨勢,許多患者缺乏有效及時的治療,最終導致了不良后果。近年來對腦血管病的防治研究工作日益深入,對 TIA的防治來說,近幾年中醫藥辨證治療TIA的療效也較為滿意,對預防TIA發作和減少TIA的發作也起到積極作用,受到醫學界的重視。中醫證型多樣化,西醫理論多樣性,雖然大體上有比較統一的分型,但還有許多分歧,無法形成統一標準,在治療中沒有更明確的指導原則。因此,在今后醫療活動中應努力中醫理論有機結合到臨床治療中去,將中醫理論與西醫知識融會貫通,最終找到一條治療短暫性腦缺血發作的最佳方案。

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