三級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的實(shí)踐探討

孫忠河，潘天欣，張 軍

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院，江蘇南京 210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京 210029

臨床路徑是按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，以提供高質(zhì)量、高效率的服務(wù)為特征[1]。作為擁有1500張床位的大型綜合性三甲醫(yī)院，某院自2008年起開(kāi)始構(gòu)建以臨床路徑為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，取得了一定成效，現(xiàn)交流如下:

1 實(shí)施臨床路徑管理的概況

根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)，該院認(rèn)為實(shí)施臨床路徑管理是規(guī)范醫(yī)療行為、縮短平均住院日和提高醫(yī)療質(zhì)量有效辦法，也是控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療技術(shù)水平、提高患者滿意度、解決“看病難、看病貴”的重要手段[2-5]。2004年，該院重癥醫(yī)學(xué)科首先針對(duì)搭橋患者術(shù)后在ICU期間實(shí)行路徑管理，提高術(shù)后患者的治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，此項(xiàng)工作得到省衛(wèi)生廳科研立項(xiàng)并獲得科技成果二等獎(jiǎng)。2008年起該院將全面推進(jìn)臨床路徑管理明確列入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，重視研究并逐步完善運(yùn)行病種的臨床路徑。2010年，該被衛(wèi)生部確定為臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院，以積極探索合適的管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。目前醫(yī)院各科室探索實(shí)行的臨床路徑病種（含衛(wèi)生部試點(diǎn)病種）共63個(gè)。全國(guó)數(shù)十家三級(jí)醫(yī)院先后到該院考察學(xué)習(xí)臨床路徑管理經(jīng)驗(yàn)。

2 全面推進(jìn)臨床路徑管理的實(shí)踐

2.1 建立職責(zé)明確的組織機(jī)構(gòu)

一是成立臨床路徑管理委員會(huì)，院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，委員會(huì)負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院臨床路徑的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)臨床路徑制訂與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，審核臨床路徑文本，組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。二是成立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，對(duì)臨床路徑的制訂、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。三是各臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理整合。四是實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由具有副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

2.2 制訂多科合作的工作流程

該院制訂臨床路徑的流程為:科室臨床路徑管理工作小組制訂專(zhuān)科臨床路徑→臨床路徑工作組審核匯總→臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組評(píng)估修改→臨床路徑管理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。選擇開(kāi)展臨床路徑管理的單病種，必須遵循以下原則:①常見(jiàn)病、多發(fā)病；②發(fā)病原因明確；③發(fā)病機(jī)制清楚；④無(wú)其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病；⑤有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)；⑥質(zhì)量易于控制[6]。對(duì)相關(guān)科室的工作流程進(jìn)行合理界定，例如麻醉科要配合臨床手術(shù)科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成臨床路徑管理方案的制訂，各醫(yī)技科室配合臨床科室開(kāi)展臨床路徑管理工作，對(duì)蓋有“臨床路徑”專(zhuān)用章的各種檢查、化驗(yàn)申請(qǐng)單，應(yīng)及時(shí)完成檢查，不得以各種理由延遲檢查等。

2.3 制訂獎(jiǎng)懲分明的改進(jìn)及考核措施

要求各科室及時(shí)調(diào)整病種、修訂方案，保證臨床路徑管理切實(shí)可行，并制訂獎(jiǎng)懲分明的改進(jìn)及考核措施。例如修訂臨床路徑時(shí)至少符合以下基本要求:①擁有一個(gè)病區(qū)的專(zhuān)科至少選擇兩個(gè)病種，兩個(gè)病區(qū)的專(zhuān)科至少選擇三個(gè)病種，以此類(lèi)推決定專(zhuān)科的臨床路徑病種數(shù)；②原則上在衛(wèi)生部下發(fā)的病種中選擇入徑病種，鼓勵(lì)各科室結(jié)合收治情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；③以衛(wèi)生部的臨床路徑為模板，結(jié)合診治需求確立標(biāo)準(zhǔn)路徑，重點(diǎn)是完善術(shù)前、術(shù)后檢查項(xiàng)目及規(guī)范圍術(shù)期抗生素使用流程。考核細(xì)則盡力明確，具有可操作性。對(duì)按照要求實(shí)施臨床路徑管理（應(yīng)進(jìn)皆進(jìn)、流程規(guī)范）的科室，當(dāng)月加科室考核分2分；對(duì)符合實(shí)施臨床路徑管理但未能落實(shí)的，按醫(yī)療組每人每份病例扣300元處罰；由于醫(yī)技科室的原因而影響臨床路徑完成效果的，責(zé)任由醫(yī)技科室承擔(dān)。

2.4 臨床路徑的實(shí)施現(xiàn)狀與分析

心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)和腫瘤科專(zhuān)業(yè)是衛(wèi)生部在該院的試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)。心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)臨床路徑病種有:房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變；腫瘤科專(zhuān)業(yè)臨床路徑病種有:甲狀腺癌、結(jié)腸癌、胃癌，共涉及心胸外科、心內(nèi)科、普外科和腫瘤外科四個(gè)專(zhuān)科。目前共有63個(gè)病種實(shí)行臨床路徑管理。2010年檢查臨床路徑病歷300份，其中心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)進(jìn)入路徑病例數(shù)96例，變異數(shù)23例；腫瘤科專(zhuān)業(yè)進(jìn)入路徑病例數(shù)162例，變異數(shù)35例。實(shí)施臨床路徑患者總數(shù)占試點(diǎn)病種全院總數(shù)百分比為65.86%，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣膜置換術(shù)等病種總費(fèi)用下降超過(guò)10%。

2.5 未進(jìn)入路徑或退出的原因

未進(jìn)入路徑或中途退出的原因依次有:合并其他疾病、未說(shuō)明原因、入院后治療方式改變、患者拒絕檢查、患者要求延長(zhǎng)住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后發(fā)現(xiàn)不符合進(jìn)入臨床路徑等，其中合并其他疾病為主要原因。例如風(fēng)心二尖瓣病變換瓣術(shù)入徑率低，是因?yàn)轱L(fēng)心病多引起聯(lián)合瓣膜病變，單獨(dú)換二尖瓣的病例不多；且該路徑特指換人工機(jī)械瓣，但臨床實(shí)踐中換生物瓣的病例較多。

3 存在的問(wèn)題及建議

現(xiàn)存的突出問(wèn)題主要體現(xiàn)在四個(gè)方面:①推行初期的花費(fèi)和時(shí)間較多，醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬對(duì)實(shí)施臨床路徑的認(rèn)識(shí)不足，積極性不高。②缺乏信息化平臺(tái)建設(shè)的支撐，不能通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，數(shù)據(jù)需要人工處理，效率和準(zhǔn)確率不高。③臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)、流程與質(zhì)量控制的管理問(wèn)題亟需規(guī)范和加強(qiáng)。④基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策不配套。目前城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付門(mén)診檢查費(fèi)用，導(dǎo)致住院患者尤其是擇期手術(shù)患者不愿在門(mén)診檢查，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，影響了臨床路徑的正常實(shí)施。筆者建議:強(qiáng)化培訓(xùn)、教育和宣傳，達(dá)到醫(yī)患共同參與臨床路徑管理的目的；進(jìn)一步加快推定臨床路徑電子信息化建設(shè)，通過(guò)將臨床路徑表單嵌入電子病例等方式以提高入徑率，實(shí)現(xiàn)用現(xiàn)代化信息手段進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；加強(qiáng)過(guò)程管理，探索患者病情變化、治療和護(hù)理效果及臨床路徑的變異評(píng)估，及時(shí)分析疾病診療不同階段的變異率，出現(xiàn)負(fù)性變異時(shí)及時(shí)處理、記錄、分析變異原因并加以改進(jìn)；加強(qiáng)和醫(yī)保部門(mén)的溝通與聯(lián)系，開(kāi)展臨床路徑付費(fèi)機(jī)制改革相關(guān)研究，促使路徑實(shí)施更具科學(xué)性和實(shí)用性。

[1]孫忠河,潘淮寧,陳紅,等.某院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)踐探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(6):26.

[2]孫忠河,潘淮寧,馬振華,等.南京市屬三級(jí)醫(yī)院所處的多元化醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境及發(fā)展前景思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(3):29.

[3]孫忠河,潘淮寧,馬振華,等.三級(jí)醫(yī)院引入人民調(diào)解機(jī)制解決醫(yī)患糾紛的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(11):55-56.

[4]孫忠河,潘淮寧,戚建偉,等.醫(yī)患糾紛非訴訟解決機(jī)制的主要模式[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(12):37-38.

[5]孫忠河,潘淮寧,陳紅,等.公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的管理思路探討[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(2):397-398.

[6]孫忠河,潘淮寧,陳紅.醫(yī)院管理創(chuàng)新實(shí)踐與探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(1):77-78.