硝酸銀在國內(nèi)臨床中的應(yīng)用及安全性評價(jià)

程向東，黃鳳姨，黃秋明

湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000

硝酸銀是一種常見的消毒防腐劑，除具有消毒防腐作用外，還有收斂作用，臨床常用于皮膚科。隨著新型銀離子產(chǎn)品的成功開發(fā)利用，再次掀起了對銀制劑的高度關(guān)注，其臨床應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓展，并報(bào)道取得較好的效果。同時(shí)也有引起患者嚴(yán)重不良反應(yīng)事件甚至死亡的病例報(bào)道[1]。本文現(xiàn)就硝酸銀在國內(nèi)臨床應(yīng)用情況及其安全性進(jìn)行綜述，以供臨床參考。

1 臨床應(yīng)用

1.1 沙眼

張艷蔚[2]在表麻下給予患者3%硝酸銀擦洗眼瞼結(jié)膜，破壞增生乳頭濾泡，并迅速用生理鹽水徹底清洗，再予滴眼液抗感染鞏固1～2周，治愈率達(dá)95%。說明硝酸銀擦洗手術(shù)治療沙眼療效是肯定的。

1.2 瞼緣炎

楊倩等[3]用1%硝酸銀溶液，分別擦拭上下瞼緣及目眥部，對有痂皮的患者先去除痂皮，再用1%硝酸銀溶液每日擦拭1～2次，3～7 d為1個(gè)療程，同時(shí)用氯霉素眼藥水滴眼。結(jié)果顯示86例患者經(jīng)1～2個(gè)療程治療癥狀基本消失，取得較滿意的效果，隨訪觀察6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

1.3 鼻出血

文小梅[4]對患者在1%地卡因鼻腔黏膜表面麻醉后，用50%硝酸銀棒在出血部位作點(diǎn)狀燒灼壓迫止血，約30 s后用生理鹽水反復(fù)沖洗鼻腔。結(jié)果：30例患者經(jīng)首次處理后，8例有不同程度的出血，需要重復(fù)治療，其余22例均在10 min內(nèi)血止。觀察一周鼻腔黏膜正常無出血現(xiàn)象。

1.4 過敏性鼻炎

尹承江等[5]對100例確診為變應(yīng)性鼻炎患者用1%丁卡因麻黃素棉片收斂鼻腔黏膜后，將15%硝酸銀涂抹于下鼻甲前端和相對應(yīng)處鼻中隔前部黏膜，至局部黏膜發(fā)白。涂抹雙側(cè)鼻腔，每周1次，3次為1個(gè)療程。治療期間停用抗組胺、激素等藥物。經(jīng)過1個(gè)療程治療，總有效率為79%。

1.5 口腔潰瘍

施玉芳等[6]將112例創(chuàng)傷性口腔潰瘍患者隨機(jī)分成兩組，每組各56例，觀察組用純硝酸銀燒灼治療，對照組用常規(guī)方法治療。結(jié)果：觀察組的治愈率為100%，對照組的治愈率為25%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明用純硝酸銀燒灼治療創(chuàng)傷性口腔潰瘍有較好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.6 磨牙消毒

為了防止齲病治療后發(fā)生繼發(fā)性齲壞，減少并發(fā)牙髓炎及根尖周炎，陳愛珍[7]采用10%硝酸銀消毒磨牙，既有消毒和脫敏作用，又能起到殺菌作用，用于臨床200例976顆齲齒，觀察有效率達(dá)93.54%。

1.7 牙齦瘤

唐培俸[8]將11例牙齦瘤患者在局麻下將腫瘤完全切除，去除瘤體波及牙小部分牙槽骨，暴露牙周膜，并予以刮除。繼之于病變區(qū)用30%硝酸銀燒灼病變區(qū)2～3次，每次1～2 min，生理鹽水沖洗，止血，術(shù)后常規(guī)抗炎治療。術(shù)后7 d復(fù)診見傷口均正常愈合，一個(gè)月后復(fù)診，見切齦區(qū)新生正常組織，牙齒無松動，活力正常。除1例半年后復(fù)發(fā)外，其余10例均未復(fù)發(fā)。

1.8 燒傷

廖鎮(zhèn)江等[9]選擇80例淺Ⅱ度和40例深Ⅱ度燒傷患者，進(jìn)行多中心、隨機(jī)平行對照和同體試驗(yàn)研究，將患者隨機(jī)分為硝酸銀（AgNO3）組和磺胺嘧啶銀（SD-Ag）組，觀察各組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間、指定時(shí)相點(diǎn)下創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況、藥物療效和安全性、藥物對創(chuàng)面的刺激性等。結(jié)果：上述各項(xiàng)指標(biāo)兩組間比較，AgNO3組優(yōu)于SD-Ag組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；同等深度燒傷創(chuàng)面AgNO3組和SDAg組比較，具有同樣明顯的殺菌作用，但前者對創(chuàng)面的刺激性更小。提示AgNO3軟膏是一種可用于淺Ⅱ度、深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的有效、安全的外用藥。

1.9 甲溝炎

陳東[10]將嵌甲性甲溝炎患者隨機(jī)分為治療組（用硝酸銀棒點(diǎn)灼瘡口）和對照組（直接蓋上凡士林紗布包扎），每組90例，治療7 d后，治療組總有效率（100.0%）明顯優(yōu)于對照組（86.7%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 局部切甲加硝酸銀棒點(diǎn)灼治療嵌甲性甲溝炎患者療效顯著，療程縮短，而且方法簡單。

1.10 尖銳濕疣

徐秀蘭[11]將20%硝酸銀溶液涂于預(yù)先清潔過的疣體表面，每3～4日涂一次，疣體脫落后用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴，有再生者繼續(xù)用同法治療。結(jié)果：60例患者人均治療（2.0±0.4）次，無一例出現(xiàn)全身副反應(yīng)，僅有局部疼痛及灼熱感，疣體脫落基底部紅潤，充血，3～4 d后治愈，無瘢痕形成。用硝酸銀治療尖銳濕疣治療次數(shù)少，療效快，治愈率達(dá)93.3%。

1.11 氣胸

王曉穎等[12]對收治的30例自發(fā)性氣胸患者，術(shù)前讓胸腔氣逐漸排出，當(dāng)肺壓縮為15%時(shí)，注入1‰硝酸銀液25～30 ml并引流，平均引流2～4 d。結(jié)果：全部患者肺全復(fù)張、憋喘等癥狀隨之恢復(fù)，28例治愈。隨訪2～7年，29例未復(fù)發(fā)，1例11個(gè)月因用力過猛氣胸復(fù)發(fā)行2次胸膜粘連治療。說明自發(fā)性氣胸特別是復(fù)發(fā)性氣胸在外科治療無指征的情況下，均采用胸膜粘連治療，1‰硝酸銀液治療胸膜粘連療效確切。

1.12 十二指腸球部潰瘍

王玉環(huán)[13]對72例慢性十二指腸球部瘍潰活動期的患者在內(nèi)鏡下噴灑1%硝酸銀溶液（用色素染成淡藍(lán)色）術(shù)后輔以常規(guī)藥物治療。近遠(yuǎn)期觀察表明，患者胃部出血、嘔吐消失，上腹部疼痛均明顯減輕，癥狀消失率達(dá)91.7%。由于硝酸銀可與胃酸發(fā)生反應(yīng)，生成不溶于胃酸的白色凝乳狀沉淀，而覆蓋于潰瘍表面而形成膜狀保護(hù)層的作用，從而促進(jìn)潰瘍愈合，產(chǎn)生止血和收斂作用，且對健康組織無不良刺激，具有制備簡便、價(jià)格低的優(yōu)點(diǎn)，具有潛在的臨床使用價(jià)值。

1.13 腎囊腫

劉宏志等[14]對患者行局麻后，在B超監(jiān)視下，用穿刺針抽盡囊液，然后緩慢注入適量10%硝酸銀，并反復(fù)抽吸，讓硝酸銀與囊壁充分接觸后，迅速將硝酸銀溶液全部抽出，并用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔并回抽干凈，視情況可重復(fù)操作。結(jié)果：19例單純性囊腫經(jīng)治療后均消失或明顯變小，4例多囊腎均經(jīng)3～4次穿刺，每次穿刺2～4個(gè)囊腫，所穿囊腫3例消失，1例明顯變小。部分患者在治療中有輕度腰部脹痛，注射或出現(xiàn)低熱（38～39℃），經(jīng)對癥治療后1～3 d均恢復(fù)正常。

1.14 膀胱炎

劉文[15]采用0.5%硝酸銀膀胱內(nèi)灌注，每周灌注1次，共12次，然后每2周灌注1次，共6次，6個(gè)月為1個(gè)療程。23例全部隨訪9個(gè)月～2年。結(jié)果：治療總有效率為83%。提示對病變局限、增生不嚴(yán)重，特別是濾泡水腫型、慢性炎癥型及黏膜無顯著改變型的腺性膀胱炎，采用膀胱內(nèi)灌注0.5%硝酸銀不失為一種有效的治療方法。

1.15 乳糜尿

宋世德等[16]采用2%硝酸銀腎盂灌注加同側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)與大隱靜脈主干吻合方法治療乳糜尿患者28例，術(shù)后3 d內(nèi)尿乳糜試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰者8例，7 d轉(zhuǎn)陰者17例，11 d轉(zhuǎn)陰者3例。27例隨訪3～12年，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為11%。腹股溝區(qū)淋巴靜脈分流加硝酸銀腎盂灌注是治療乳糜尿簡單、安全、有效的方法，適于基層醫(yī)院開展。

1.16 新生兒臍炎肉芽腫

靳林紅[17]為提高慢性臍炎形成肉芽腫的患兒的治療效果，用止血鉗鉗夾肉芽腫，再聯(lián)合使用硝酸銀局部燒灼。結(jié)果：通過對60例新生兒科門診就診的慢性臍炎形成肉芽腫的患兒進(jìn)行對照分析，對照組平均治愈時(shí)間為6.5 d，觀察組平均治愈時(shí)間為4.1 d。提示鉗夾合并硝酸銀燒灼臍肉芽腫治療，比單純用硝酸銀燒灼，能明顯縮短治療時(shí)間。該操作安全、易行，效果顯著。

1.17 宮頸糜爛

楊榮秀等[18]將宮頸糜爛者分為治療組（抗宮炎片+硝酸銀），對照組一（硝酸銀），對照組二（抗宮炎片）。硝酸銀用法：用30%硝酸銀燒灼糜爛面達(dá)到局部發(fā)黃白，鹽水稀釋后，局部涂金霉素油膏。結(jié)果：硝酸銀組治療有效率為100%，顯效率為60%，均高于玉清抗宮炎片，顯效率低于治療組；不良反應(yīng)方面，硝酸銀組主要表現(xiàn)為上藥期間陰道排液較多并伴有脫痂出血，尚需處理抗炎止血，而治療組伴發(fā)術(shù)后陰道排液僅多于平時(shí)白帶或伴少量陰道流血，無需處理。結(jié)果表明，抗宮炎片聯(lián)合硝酸銀治療宮頸糜爛療效確切，不良反應(yīng)輕微。

1.18 戒煙

吳小兵等[19]利用Ag+與煙霧中所含某種物質(zhì)結(jié)合產(chǎn)生一種特殊不愉快的味覺反應(yīng)，使吸煙者對香煙產(chǎn)生反感而達(dá)到戒煙目的。對150例吸煙者用0.2%硝酸銀溶液含漱，每日3次，想吸煙時(shí)加漱1次，連續(xù)2周。治療期間隨意愿可以吸煙。結(jié)果：完成治療停藥2周后根據(jù)吸煙欲望和主動吸煙量判定療效，有效率達(dá)84.7%。

2 安全性評價(jià)

硝酸銀可與蛋白質(zhì)-SH結(jié)合生成蛋白銀，而使蛋白質(zhì)變性凝固，在接觸面形成纖維膜，從而達(dá)到與腔內(nèi)環(huán)境隔離，形成屏障，達(dá)到止痛和加速創(chuàng)面的收斂與愈合的作用，其作用強(qiáng)度與濃度和時(shí)間成正比。但創(chuàng)面所處環(huán)境不同，對其使用的療效和安全性產(chǎn)生直接影響。

2.1 消化道及皮膚用藥的安全性

范建國[20]指出，如誤服硝酸銀，可引起黏膜的腐蝕性潰瘍以及腹痛、嘔吐，并可出現(xiàn)呼吸困難、休克等全身反應(yīng)。皮膚黏膜接觸高濃度硝酸銀，可發(fā)生潰瘍及變色，長期接觸銀鹽，可使皮膚發(fā)生藍(lán)黑色的色素沉著，稱為銀質(zhì)沉著癥，齒齦及指甲亦可變色。

2.2 治療乳糜尿引起死亡[1，21]

如果誤穿，則可引起腎乳頭壞死或硝酸銀溶液逆流入血而發(fā)生腎衰和（或）毒性反應(yīng)，甚至造成急性腎功能衰竭。因此，在灌注前認(rèn)真做好必要的檢查，灌注藥物的濃度、量要準(zhǔn)確，操作要規(guī)范，注藥后應(yīng)嚴(yán)密注視患者的生命體征，有無黃疸、尿量的變化，謹(jǐn)防溶血、腎衰的發(fā)生。如果囊腫與腎盂相通或是腎小盞擴(kuò)張，則為禁忌證。

2.3 局部止血的安全性[22]

硝酸銀在喉顯微外科手術(shù)創(chuàng)面止血的預(yù)后評估認(rèn)為，硝酸銀組有效率明顯低于腎上腺素組，可能與硝酸銀的腐蝕作用使聲帶瘢痕形成增多有關(guān)。使用硝酸銀在實(shí)際操作過程中會或多或少地超越創(chuàng)面本身的范圍，造成創(chuàng)面深部及周邊更多正常聲帶組織的損傷，進(jìn)而形成更多的聲帶瘢痕。而腎上腺素僅有血管收縮功能，不會繼發(fā)副損傷。腎上腺素較硝酸銀更適宜喉顯微外科手術(shù)創(chuàng)面止血。另外，利用硝酸銀防止術(shù)后病變復(fù)發(fā)是否適用于所有聲帶病變還有待商榷。

2.4 角膜灼傷

1例男性患者誤將20%硝酸銀溶液滴入左眼，造成患眼劇痛、流淚、不能睜眼視物、視胃下降，左眼瞼、瞼結(jié)膜充血水腫，小片狀灼傷，球結(jié)膜部分糜爛，水腫明顯，部分尚有結(jié)痂，角膜上皮全部灼傷剝脫，熒光素染色（+）[23]。其直接原因系硝酸銀對角膜的直接腐蝕損害所致。

2.5 面癱

1例女性患者因分泌性中耳炎更換鼓膜置管時(shí)，醫(yī)生將50%硝酸銀誤為2%丁卡因灌入右耳并行加壓麻醉，麻醉發(fā)現(xiàn)后即用清水沖洗患耳，未給其他治療，第3天患耳流水、流膿，聽力下降，頭暈伴右面癱[24]。系高濃度的硝酸銀對鼓膜、面神經(jīng)、前庭器官及內(nèi)耳聽覺細(xì)胞的腐蝕損害所致。

硝酸銀作為一種化學(xué)腐蝕劑，具有強(qiáng)大的創(chuàng)面腐蝕和防感染且不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥的特性而為臨床使用，由于其損害程度與使用的濃度與作用時(shí)間密切相關(guān)，因此，在臨床應(yīng)用過程中要求根據(jù)不同部位采用不同藥物濃度，而且操作要規(guī)范，嚴(yán)格掌握藥物作用時(shí)間、范圍等，以確保使用安全。

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