英國“臨床治理”架構對我院醫療安全管理的啟示

吳紹欽

南京市江寧區中醫院普外科，江蘇 南京 211100

“臨床治理”概念最早由英國人提出[1]，隨著社會的進步，國家對醫療支出的增加以及循證醫學的發展，民眾對強化臨床責任感的要求越來越高，尤其是20世紀90年代發生的如Bristol，Allitt，Alder Hey 和 Shipman 等 事件[2]，這 些 事 件讓 全社會對衛生行業自律能力產生了懷疑，損害了民眾的信心，也沖及了英國衛生服務體系，要求通過改革提高醫療質量的呼聲越來越高，這時徹底的“臨床治理”體制改革的政治氛圍已逐漸成熟，并很快由政府提出了“臨床治理”改革方案。

1 英國“臨床治理”的基本架構[3]

英國“臨床治理”的基本架構主要包括：①基本的確保有效的管理；②保持醫療適度容量；③積極發現對患者或員工的危險因素；④選擇并使用有效的信息用于臨床服務；⑤各部門、科室進行整體合作，各專業、團體加入其中；⑥相關人員都動員起來（醫患溝通）；⑦患者的經歷；⑧在患者的投訴抱怨中吸取教訓并改進服務；⑨基于患者安全事故中吸取教訓。

2 對“臨床治理”架構的理解

2.1 基本地確保有效的管理

基本地確保有效的管理包括：①人員設備準入；②醫療技術準入；③核心制度的建立和落實；④倫理道德規范；⑤不良事件的監測報告；⑥醫療質量考核機制；⑦突出全程管理，有效規避醫療風險；⑧認真對待和處理好每一起投訴和糾紛；⑨隨時掌控醫療服務信息；⑩將循證方法引入醫療質量管理。

2.2 高水平的醫療質量

高水平的醫療質量取決于人員、技術和設備的合理搭配，取決于人員、規模以及診療過程的有機統一。如果不顧人力資源的客觀實際，盲目追求高精尖或無限制擴張，結果超出服務能力極限，不可避免的導致醫療質量下降。

2.3 對患者和醫務人員的危險因素

對患者和醫務人員的危險因素是多方面的，如診斷錯誤或不及時、對錯誤的患者進行手術、將大塊外界物體遺留在手術患者的體內、陳舊設備導致患者健康受損、患者從床上跌落、院內感染、員工感染乙肝、自然災害、醫患溝通障礙、化學試劑以及高壓和放射性醫療設備等對員工和患者潛在的危險、意外傷害事件、工作場所暴力、醫院食物中毒等。

2.4 信息交流和咨詢

信息交流和咨詢是風險管理過程中每一步均需要考慮的重要內容。實行信息系統的改良，醫院在最初階段就要為所有風險承擔者制訂信息交流計劃。信息交流和咨詢應該是醫患雙向的對話，而不是醫院或管理者的一廂情愿。目前，醫療風險報告制度已在我國逐步開展。醫療部門通過及時收集整理醫療差錯、事故、不良事件以及發生地點、頻率和影響范圍等，進一步分析風險發生的原因、責任主體，及時加以溝通、反饋，并發出警示報告，以達到防范風險、提高醫療質量和安全的目的。

2.5 各部門、科室進行整體合作

各專業、團體加入其中；強化團隊意識和相互協作的精神，繼續專業技能和管理技能的培養。

2.6 醫療活動情況

在醫療活動中，醫務人員將具體的需要患者或家屬知情的內容，運用恰當的形式，在適宜的時機，傳遞給患者，是實施醫患溝通的基本要求。醫患溝通，實際也是醫務人員和患者進行思想與感知互動的過程。除主治醫師、科主任和責任護士外，醫院各職能部門、科室人員都可能是直接擔當者。

2.7 非技術因素

除技術因素外，非技術因素包括醫療服務價格、服務態度、服務設施、醫院環境、醫護人員的職業道德、尊重保密等，這對患者滿意度也會產生很大的影響；溫馨的環境可以有效刺激就診者的感官，并帶來舒適的體驗；醫療機構是否提供整潔、舒適的就診環境，是否采用便捷的就醫流程，縮短患者就醫的等待時間等都會給患者帶來不同的體驗。

2.8 醫療投訴

醫療投訴是患者及其家屬在接受醫療保健服務過程中，對醫院或醫務人員提供的服務不滿意而向有關部門反映問題的一種行為。與醫療糾紛相比，沖突的方式比較溫和，影響的范圍較小，解決的方式相對簡單[4]。抱怨和投訴是患者對其就診過程感受的真實表達，在一定程度上反映出醫院醫療服務過程中存在的問題和缺陷，以及患者對醫療服務的預期要求，為決策者改進服務方式、方法提供有價值的信息。從這個角度看，醫療投訴是一項不可忽視的重要資源。因此，投訴中合理部分要及時采納改進，不合理部分要耐心做好解釋工作。

2.9 加強機構的責任以及文化改變

每一起醫療安全事件都或多或少地給患者和醫院帶來損失，必須要有針對性的進行認真總結，吸取經驗教訓，努力避免類似事件的再度發生是最為重要的，也是真正對患者負責、對社會負責的具體表現。

3 我院醫療安全存在的問題

我院是一家二級甲等中醫醫院，病床250張，員工320名，其中醫生106名，護士127名，年住院患者7000人次，門急診29.3萬人次。設有內科、外科、婦產科、骨科、手術室、ICU、急診科等臨床科室。擁有CT、彩色超聲、血液生化、DR、血液凈化、電子高清腹腔鏡、電子胃腸鏡等大型醫療設備75臺套。醫院制定了一系列規章制度，成立了如藥事管理委員會、病案管理委員會、院內感染委員會、健康教育委員會等管理組織13個。有3名副院長分管醫療工作。2009年共發生醫療糾紛13起，其中內科2起，外科3起，骨科3起，婦產科5起。在13起醫療糾紛中順利進行醫療事故鑒定的僅2起，其他的已經過協商或正在通過協商解決，單例最高協議賠償金額高達94萬元人民幣，創區內醫療糾紛賠償歷史最高紀錄。這些糾紛包括患者燒傷、新生兒腦缺氧綜合征、下肢手術神經損傷、新生兒性別“口誤”、轉診過程患者死亡等。經過醫院內醫療專家組分析確定，所有糾紛醫院都存在不同程度的過失和責任，主要表現在以下幾方面：一是醫務人員業務素質和技術水平不高，繼續教育和培訓相對滯后；二是極少數醫務人員責任意識淡漠，違規操作，導致醫療事故時有發生；三是過度醫療，追求經濟效益；四是對高新技術準入管理不嚴，加之醫療技術本身的風險性，給患者造成傷害；五是患者的知情同意權、選擇權、隱私權和參與權等沒有得到充分的尊重和保護；六是醫療信息不暢，醫醫、醫患缺乏有效溝通，安全監管不力，缺乏相應的醫療質量安全評價系統；七是藥物濫用以及注射安全、血液安全等存在隱患。理論上講，這些潛在因素在醫療不安全事件發生前是可預防的[5]。

4 從“臨床治理”架構中得到的啟示

4.1 核心制度必須嚴格落實

核心制度是為確保醫療質量和安全而制訂的，是醫院管理的重要環節和內容。要不間斷的加強全員認知教育，熟練掌握并應用各種規章制度、技術操作規程，規范科室和個人的醫療行為，否則就容易導致職責缺失、工作脫節、操作失誤，不僅患者的利益受到損害，醫務人員自身安全也得不到保障，往往造成嚴重后果。回顧我院醫療事件，多數與核心制度得不到有效落實有關，包括首診負責制度、查對制度、會診制度、交接班制度、三級查房制度等。

4.2 適度的醫療才能保證質量，降低風險

我院婦產科核定床位僅56張，但全年收治婦產科患者卻達到3780人次，最多時病房加床15張，給安全工作帶來很大隱患。醫院和科室都在努力追求經濟利益，忽視了人員和環境的承受能力，醫務人員疲勞工作，帶著情緒工作，服務態度變壞，對患者的病情缺少觀察，必然出現差錯，人流量的急劇增加又造成了院內感染和后勤保障安全風險。我院近期發生的新生兒產傷事件，賠償金額達94萬元。經過醫療事故鑒定分析，與醫務人員緊張、疲勞，對產婦觀察判斷不力，處置不當有著密切的關系。

4.3 及時發現和消除對患者的危險因素也是保證醫療安全的重要方面

我院先后發生了乙醇燒傷患者事件、患者從擔架墜落事件、患者滑到事件等，不僅給患者造成不同程度的傷害，而且給醫院的聲譽造成了極大的損害。因此在任何環節上都要加強管理，不能麻痹大意。

4.4 良好的責任心是醫務人員應當具備的基本品質

當前確實有少數醫務人員，過分考慮紅包、回扣，把患者利益放在一邊，服務意識和服務態度下滑，病史采集不認真，觀察病情不仔細，要么延誤治療，要么過度醫療，給患者增加醫療費用負擔的同時，造成患者身心傷害。

4.5 積極的醫患溝通是醫療安全的重要環節

雖然醫患雙方在診療過程中存在著不對稱性，溝通效果往往十分有限，但積極的交流可以促進醫患彼此間的信任感，減輕患者的恐懼感，通過了解患者的訴求，在尊重其知情權、選擇權的基礎上，制訂更加切合實際的科學、安全和有效的治療方案。同時完善和履行簽字手續，做好防范措施，化解法律風險。我院一起巨大兒死亡事件，就是因為溝通不力，在分娩困難的情況下，沒有及時向產婦及家屬交待情況，選擇剖腹產，而是繼續采取胎吸方法，導致事故發生。

4.6 團隊合作是醫療安全管理不可或缺的重要因素

高水平的醫療質量有賴于人員、技術和設備的合理搭配，盡可能把影響醫院運作的不同要素協調并控制起來，組織相關人員不斷設計、改進技術操作流程，減少醫療服務過程中的步驟，確保醫療工作的正常開展和有一個穩定的、不斷提高的醫療質量。注意引導臨床科室主動參與醫療質量管理，激發科室的內在管理動力[6]。

4.7 醫療技術水平是醫療質量的核心

由于年輕醫務人員、進修人員等相繼進入臨床一線，技術風險相應增加，部分人員往往專業素質差、“三基”不牢、溝通協調能力欠缺、病歷書寫不夠規范、對急危重患者搶救缺少經驗、手術操作不符合規程等基礎醫療質量問題尤為突出，已成為制約醫療質量提高的重要瓶頸。因此醫院必須特別重視對醫務人員的崗前培訓、崗位分配、業務考核和在職繼續教育，重視優勢學科和重點學科建設，從根本上提高服務能力，化解醫療風險。

總之，運用英國“臨床治理”架構分析我院醫療管理工作中存在的問題，條理更加清晰，更具有針對性，使管理者從中吸取經驗教訓，提高醫療質量，這對于保障醫療安全，扭轉被動局面，具有積極意義。

[1]Great Britain.The new NHS:modem dependable [M].Department of Health,1997:34.

[2]龐玉芳,裴麗昆.英國的“臨床治理”框架和做法給我國醫政工作的啟示[J].中國醫院,2007,11(11):64-68.

[3]National Audit Office.Achieving Improvements through Clinical Governance[OL].http//www.nao.gov.uk,2003-09-17.

[4]邱東民,蔣平,徐淵洪.醫療風險管理計劃的構建[J].江蘇衛生事業管理,2007,22(5):1-3.

[5]Morton J,MacMillan S.Adverse events in New Zealand Healthcare[OL].http://www.Nzma.Org.nz/Journal/116-118/623/:Journal of New Zealand Medical Association,2003:116-118.

[6]張慧莉,蒲景環,趙瑞民.對科室主任醫療質量管理考核的實踐與探索[J].中國醫院管理,2004,24(4):29.