經額皮層入路治療高血壓性原發腦室鑄型出血

丁小明

北京懷柔區第一醫院神經外科，北京 101400

腦室鑄型出血是臨床常見的危重疾病，是高血壓腦出血中常見類型之一，其發病率高，預后差，致死致殘率均較高[1]。目前常規采取腦室外引流術或保守治療[2]，但對重型腦室鑄型出血療效不佳。臨床工作中往往遇到腦室穿刺術后引流量少及因高顱壓不能耐受腦室內注入尿激酶的情況。為此筆者嘗試采用單額開顱皮層入路治療重型原發性腦室鑄型，收集2008年1月～2010年12月共34例，取得一定的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共34例，男14例，女20例；年齡38～65歲，平均50.1歲。全部患者均有明確高血壓病史。入院時均呈昏迷狀態，格拉斯哥昏迷評分（GCS）：4～5分12例，6～8分22例。雙側瞳孔不等，一側散大14例；16例瞳孔均呈針尖樣改變，4例雙側瞳孔中度散大（3～5 mm）、固定。

1.2 影像學檢查

頭顱CT掃描均為尾狀核頭、丘腦內側及后外側小血腫出血破入全腦室形成鑄型。尾狀核頭出血18例，丘腦后外側出血12例，丘腦內側出血4例。按Graeb腦室出血評分標準，9分14例，10～12分20例。

1.3 治療方法

本組均采用手術治療，患側額部開顱。U形皮瓣，內側達中線，外側至上顳線，后部至冠狀縫后方2.0 cm。去除骨瓣后，取腦穿針沿側腦室額角穿刺點穿刺，釋放少量腦脊液后，腦壓多有下降。盡量經額上溝入路，對于少數腦壓下降不明顯則經額中回造瘺進入側腦室。對于尾狀核頭出血病例，進入側腦室后首先可見腦內血腫，清除血腫，電凝活動出血點；對于丘腦背側及內側出血則是吸除腦室血腫后方可見到出血點，同樣電凝止血。對于第三腦室擴張明顯的病例，可經擴大室間孔吸除第三腦室大部分積血，亦可經脈絡膜裂進入第三腦室清除積血。如第三腦室擴張不明顯，其內積血亦不會太多，可不予處理。對于丘腦內側出血病例，清除血腫后可能已進入第三腦室，如未進入第三腦室，可經脈絡膜裂入路進入第三腦室清除積血。最后處理對側側腦室的積血，于透明隔造瘺，形成約0.5 cm×1.0 cm瘺口，先用吸引器吸除視野下對側積血，并可用引流管置入對側側腦室，生理鹽水沖洗。術畢術側腦室放置引流管。骨瓣酌情復位或去除。

1.4 術后處理

所有患者均入住神經外科監護室，注意記錄、觀察引流量與顏色。腦室引流高于室間孔10～15 cm。術后第2天復查頭顱CT證實無再出血后。每日注入尿激酶2 U，每日3次，夾閉2～3 h后開放。待導水管、第三腦室、第四腦室內積血消失或周圍可見腦脊液間隙可試夾管。如術后7 d仍不能拔除引流管者，予行對側側腦室額角穿刺放置新的引流管，拔除術側引流。

1.5 術后評估

術后24 h內復查頭顱CT，觀察血腫清除情況，急性腦積水改善情況并除外再出血。夾閉引流管24 h后復查頭顱CT，決定能否拔出引流管。術后意識狀態應用GCS評分，3個月按照格拉斯哥預后評分（GOS）評估恢復情況。

2 結果

2.1 血腫清除情況

術后24 h血腫清除率為60%～80%。剩余出血多為對側側腦室、同側側腦室顳角、擴張不明顯的第三腦室及第四腦室積血。

2.2 意識瞳孔情況

術后24 h一側散大及針尖樣縮小的瞳孔多數恢復正常。1周后意識情況，清醒8例，9～11分14例；3～8分12例。

2.3 拔管時間

5～12 d，平均6.8 d，兩例因交通性腦積水行腦室腹腔引流術。

2.4 隨訪情況

術后3個月，GOS 5分9例，4分7例，3分8例，2分4例，1分6例。

2.5 術后轉歸

死亡6例：顱內感染1例，肺部感染并多器官功能衰竭4例，應激性潰瘍伴出血1例。

3 討論

原發性腦室出血是指出血部位位于脈絡叢或脈絡膜下區1.5 cm以內的出血，占腦室出血的7.4%～18.9%[3]，其中高血壓病為主要原因[4-6]。大宗病例文獻報道死亡率為14.0%～83.3%，國內平均死亡率為43.2%，而腦室鑄型死亡率更高，Graeb分級Ⅲ達99%[7]。

Graeb腦室出血評分標準：CT表現側腦室 （雙側側腦室積分疊加）出血大于腦室一半為3分，腦室內充滿血液并擴大為4分；第三腦室積血但大小正常為1分，充滿血液并擴張為2分，第四腦室積血但大小正常為1分，充滿血液并擴張為2分；總分12分。本組Ⅱ級14例，Ⅲ級20例，均為全腦室出血。

腦室出血鑄型后對腦組織損害包括：急性機械擴張作用；腦脊液中紅細胞崩解釋放毒性因子；局部出血損傷臨近結構如內囊、丘腦核團；側腦室三角區堵塞后顳角擴張明顯致顳葉鉤回疝；幕上高顱壓后中心疝形成，雙側丘腦向下方移位，出現功能障礙，進而影響中腦、橋腦、延髓致其損傷[8]。

全腦室出血鑄型因腦室內充滿積血，單純腦室穿刺多難以保持通暢的引流，難以迅速清除腦室內血腫、降低顱內壓及改善腦室擴張狀況。不能起到止血作用，急性期穿刺后顱內可能繼續出血。堵塞在三角區的積血使顳角持續擴張，長時間腦疝以至后期意識障礙無法恢復。幕上高顱壓中心疝一旦造成中腦不可逆損害后，中腦嚴重缺血，預后非常差[8]。

近年來，隨著顯微神經外科技術的進步，涉及丘腦手術入路報道逐漸增多[9-10]，關于丘腦腫瘤的手術死亡率、致殘率大大降低[11]，丘腦不再是手術禁區。因臨床工作中發現采用一般腦室穿刺等方法治療原發性腦室鑄型出血，效果往往不佳，在對經額皮層入路進行深入研究后，開始嘗試采用單額開顱皮層入路治療此型出血。筆者認為相比腦室穿刺具備如下優勢：能迅速清除腦室內大部分積血，恢復腦脊液循環，保持腦室引流通暢，有效降低顱內壓；清除三角區內積血改變顳角堵塞的擴張狀態，解除顳葉鉤回疝；清除擴張第三腦室內積血，恢復其正常形態；徹底止血，預防再出血；降低腦室內血腫量，最大程度降低紅細胞崩解產物的毒性損害。

但值得提出的是，腦室內操作路徑長、周圍都是重要結構，對術者要求較高。丘腦血供豐富，且腦室內不適合采取壓迫止血，所以原發出血點創面電凝止血應耐心，反復弱電流電凝，以免造成副損傷。經脈絡膜裂進入第三腦室應慎重，注意避免損傷變異的丘紋靜脈[12]。

總之，筆者認為單額開顱腦室內積血清除術是治療高血壓性原發腦室出血有效辦法，可明顯降低死亡率、致殘率，促進意識早起恢復，減少并發癥，提高生存質量。

[1]吳建珩,王新軍.腦室出血的治療現狀與進展[J].醫學綜述,2007,13(4):301.

[2]馬葉萍,孫新芳.腦出血急性期的治療進展[J].中國急救醫學,2006,26(8):734-736.

[3]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:690-693.

[4]趙繼宗,王忠誠,梁進軍.腦室內出血[J].中華神經外科雜志,1991,7(1):6-8.

[5]章堅,葉傳書,王小宜.原發性腦室出血[J].中風與神經雜志,1988,5(3):153-154.

[6]Winggins WS,Moody DM,Tooled JF,et al.Clinical and computerized cranial tomography study of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Arch Neurol,1978,35(12):832-833.

[7]吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2007:406-417.

[8]趙繼宗.神經外科手冊[M].5版.濟南:山東科學技術出版社,2004:162-163.

[9]周定標,段國升,張紀,等.經脈絡膜裂入路切除三腦室腫瘤[J].中華神經外科雜志,1991,7(4):262-264.

[10]毛慶,劉艷輝,孫鴻,等.經額中回-側腦室-脈絡裂入路顯微手術切除第三腦室前部腫瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志,2004,9(4):145-147.

[11]Bucci Mk,Maity A,Janss AJ,et al.Near complete surgical resection predicts a favorable outcome in pediatric patients with nonbrainstem,malignant gliomas:results from a single center in the magnetic resonance imaging era[J].Cancer,2004,101(4):817-824.

[12]王向宇,徐如祥.經胼胝體入路第三腦室切除第三腦室腫瘤[J].中華神經外科雜志,2009,25(5):421-424.