真菌性副鼻竇炎的CT診斷

許承志 ，楊 健

1.南寧市第七人民醫院放射科，廣西南寧 530012；2.廣西壯族自治區貴港市人民醫院放射科，廣西貴港 537100

真菌性副鼻竇炎是副鼻竇腔內真菌在一定條件下引起的慢性炎癥，臨床藥物治療效果差，以手術治療為主，近年來，該病發病率有上升趨勢。筆者收集27例經手術及病理證實的真菌性副鼻竇炎，回顧性分析其CT征象，以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年5月～2010年9月經手術及病理證實的真菌性副鼻竇炎患者27例，男16例，女11例；年齡19～63歲，平均41.4歲；病程為1個月～4.5年；均有不同程度的流涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退，其中，伴有血涕11例，面部及眶周脹痛8例，長期服用抗生素或皮質激素史7例，同時發現有霉菌性肺部炎癥2例，血液病史2例，有糖尿病史3例（均為女性）。臨床藥物治療效果差。

1.2 方法

本組15例采用SIEMENS HIGHQ CT機檢查，12例采用PHILIPS Brilliance-16 CT機檢查，掃描層厚、層距5 mm，常規副鼻竇軸位和（或）冠狀位平掃，用骨窗和軟組織窗觀察。

2 結果

2.1 CT表現

2.1.1 病灶部位 單側上頜竇右側11例，左側7例，雙側同時發病5例（其中1例累及左側篩竇）；單側篩竇右側1例，左側2例；蝶竇1例。

2.1.2 病灶密度及形態改變 18例表現為竇腔充滿密度不均勻的軟組織密度影，CT值46～72 HU，其中，15例伴有斑點、斑塊狀及不規則條帶狀鈣化，最高CT值達240 HU，4例病灶內有散在“小空泡”征。7例為局限丘狀凸起軟組織影，密度不均勻，其中，4例伴有小斑點狀鈣化，1例伴有小液平面，5例有少許間斷環形黏膜肥厚影。2例呈局限結節樣完全鈣化，附著于竇壁，提高調整窗寬窗位觀察，鈣化灶不與竇壁緊密連接，其內密度不均勻，CT值為170～440 HU。

2.1.3 竇腔形態和竇壁骨質改變 6例病灶竇腔大小形態正常（均為上頜竇）；21例竇腔均有所縮小，竇壁骨質增厚，部分硬化；12例同側上頜竇竇口擴大，部分竇口壁骨質受壓呈“喇叭口”；8例上頜竇內側壁骨質吸收變薄或中斷，部分被推壓移位，未見溶骨樣骨質破壞改變；上壁、外側壁及后壁未見骨質破壞；2例篩板增厚、受壓扭曲。

2.1.4 周圍組織結構改變 7例同側下鼻甲腫脹，密度均勻；1例右側篩竇病變相連同側上鼻甲腫脹；9例病變經擴大的竇口或破壞的內側壁突入鼻腔，密度與病變竇內基本一致，部分可見鈣化影，較大腫物推壓鼻中隔移位、扭曲，鼻甲及鼻中隔均未見骨質破壞。

2.2 手術所見

術中大部分可見暗灰色、褐色軟組織塊及奶黃色干酪樣或類豆腐渣樣物，惡臭。2例完全鈣化者可見灰褐色混雜的堅硬結物，固定于上頜竇下壁，較容易剝離。

3 討論

3.1 病因及病理變化

真菌廣泛存在于自然界中，隨呼吸進入副鼻竇，在一定的條件下可誘發致病，多數學者認為[1]，竇腔上皮炎癥、外傷或病理損害及全身慢性消耗性疾病，長期大量應用皮質激素、抗菌素或免疫制劑，所致機體抵抗力下降，真菌與細菌之間的生態平衡遭到破壞而發生本病。本組患者中，12例有慢性消耗性疾病而長期服藥。真菌性副鼻竇炎的常見致病菌有曲霉菌及毛霉菌，前者多見[2]，其病理改變主要是竇腔黏膜及黏膜外病變，前者為真菌感染后黏膜充血水腫、出血、壞死，真菌引起血管栓塞而發生竇壁骨質破壞及侵犯周圍組織結構；黏膜外病變主要為真菌的腐物寄生形成霉菌球，成分為菌絲、孢子、壞死組織及鈣、磷、含鐵血紅素沉淀物[3]。國內臨床上傳統將其分為侵襲型和非侵襲型兩種，前者較少見，常侵犯竇壁骨質及周圍組織結構；非侵襲型病變較局限，以涉及副鼻竇和（或）鼻腔，單側上頜竇最多見，也可見于其他竇區。

3.2 CT表現

①竇腔內不規則丘狀軟組織密度影，可充滿整個竇腔，一般密度不均勻，且CT值較高，以單側上頜竇多見，蝶竇次之，可伴有黏膜增厚影，少見竇腔內液平面，病灶內有散在“小空泡”征，為病灶的干酪樣物或壞死組織排出形成的空洞。②病變中常有斑點狀、沙粒樣、條帶狀或團塊狀鈣化，此征象是真菌性副鼻竇炎的特征性CT表現，鈣化是由菌團沉積的鈣、鐵、錳等金屬離子或病變內出血壞死，含鐵血紅素沉著所致[4]，病變可完全鈣化，本組有2例呈局限結節樣完全鈣化，附于竇壁。③侵襲型病變常有竇壁骨質吸收變薄、破壞的改變，多見于較薄弱的上頜竇內側壁，本組8例均發生于上頜竇內側壁，且斷端邊緣較清楚、銳利，無溶骨樣或蟲蝕樣改變，其余竇壁均未見骨質破壞；非侵襲型病變伴有骨質增生硬化[5]，本組21例竇壁骨質增厚，2例篩板增厚，竇腔均有所縮小，值得提出的是，竇壁骨質增厚的病例病程均6個月以上，時間較長；病變長期壓迫導致上頜竇竇口擴大。竇壁骨質增生、硬化、侵蝕及竇口擴大也為其特征性表現。④本病可與慢性消耗性疾病或多臟器受累并存，本組2例同時發現并發霉菌性肺部炎癥，2例血液病史，3例并發糖尿病。⑤多伴有鼻腔、鼻道解剖畸形，如鼻息肉、鼻中隔偏曲等。

3.3 鑒別診斷

①細菌性副鼻竇炎：常見竇腔內壁環形黏膜增厚及氣液平存在，雙側上頜竇多見，可為充滿整個竇腔的均勻密度影，一般CT值較霉菌性副鼻竇炎低，常低于40 HU，極少見有鈣化，偶見竇壁骨質輕微增生硬化，無骨質破壞改變[6]。②惡性腫瘤：早期軟組織腫塊較局限，密度均勻，CT值略低于真菌團塊，少有鈣化，腫塊較大常有明顯占位效應且竇腔擴大，伴溶骨性骨質破壞及侵犯臨近組織結構，骨質破壞較廣泛伴有殘存骨片，無骨質增生硬化改變。③病變完全鈣化時應與異物、鼻石、骨瘤或骨突鑒別，骨瘤好發于額竇，為骨密度腫塊影，密切結合臨床資料和調整窗寬窗位觀察，可以鑒別。

總之，根據上述真菌性副鼻竇炎的特征性CT表現，密切結合臨床資料，可以準確地對真菌性副鼻竇炎作出診斷。CT能清晰地顯示副鼻竇的解剖、變異、鈣化及竇壁骨質改變，對該病的診斷及鑒別診斷有較高的價值。

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[5]張書文,孫士銘.真菌性副鼻竇炎的CT與臨床診斷[J].臨床放射學雜志,2002,21(10):778-780.

[6]錢建娥.CT在鑒別霉菌性和化膿性上頜竇炎中的作用[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2006,20(6):573-574.