子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處理的臨床分析

張秀果，金細(xì)強(qiáng)

廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523960

子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時(shí)滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在子宮下段瘢痕部位，并不斷向子宮肌壁發(fā)展，與子宮肌層粘連、植入甚至穿透，引起子宮穿孔、破裂，發(fā)生難以控制的大出血，是一種罕見(jiàn)的兇險(xiǎn)型異位妊娠[1-2]。

對(duì)于CSP的治療，過(guò)去采取在輸血輸液的條件下行清宮術(shù)，但易發(fā)生大出血、子宮破裂，需切除子宮以挽救生命。目前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uerine artery embolization，UAE）+甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）灌注化療后再行B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡下病灶清除術(shù)可減少陰道出血量，避免再次清宮術(shù)，保留患者的子宮，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2008年5月～2011年1月收治的24例CSP患者的臨床資料。24例患者（除1例行瘢痕妊娠病灶切除術(shù)除外）隨機(jī)分成兩組：傳統(tǒng)治療組11例，UAE+MTX灌注組12例；年齡22～40歲，平均31歲；2例有2次以上剖宮產(chǎn)史，其余均為1次剖宮產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫行切口；剖宮產(chǎn)術(shù)后至發(fā)病時(shí)間最短7個(gè)月，最長(zhǎng)15年；患者均有停經(jīng)史，均無(wú)心、肝、腎及血液病等慢性疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 傳統(tǒng)治療組，MTX單次肌注法注射，劑量為1 mg/kg，輔以米非司酮藥物保守治療。UAE+MTX組，于介入科行股動(dòng)脈置管、子宮動(dòng)脈造影、再用明膠海綿顆?；煲訫TX（劑量按1 mg/kg計(jì)算）栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，兩組患者治療后均在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡下行清宮術(shù)。

1.2.2 儀器設(shè)備 彩色多普勒超聲診斷儀BK-355和ACUSON-ASPON，陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz。盆腔動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA）及5.0 Fcobra導(dǎo)管。帶彈簧秤的開(kāi)麗牌產(chǎn)褥巾以稱重法計(jì)算陰道出血量。

1.2.3 觀察方法及指標(biāo) ①治療前檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）， 并于治療后1 周復(fù)查。②治療前行B超檢查，測(cè)量病灶血流A/B、RI值，于1周后復(fù)查；③陰道出血量：隨時(shí)記錄，用帶彈簧秤的開(kāi)麗牌產(chǎn)褥巾以稱重法計(jì)算陰道出血量。④再次清宮術(shù)。⑤住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 β-HCG 監(jiān)測(cè)情況

傳統(tǒng)治療組1例因1周后β-HCG下降幅度＜50%加用第2個(gè)療程，1例因陰道出血＞200 ml、1例因β-HCG 1周后上升改行UAE+MTX治療，其余均行傳統(tǒng)治療1個(gè)療程，1周后β-HCG下降幅度為50%～60%。UAE+MTX組栓塞后1周β-HCG下降幅度為60%～85%。

2.2 B超檢查情況

傳統(tǒng)治療組：1周后B超檢查示治療前與治療后病灶血流比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.014，P=0.003），病灶血流較治療前減少；血流RI提示治療前與治療后比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.607，P=0.001）。

UAE+MTX組：1周后B超檢查示治療前與治療后病灶血流比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.138，P=0.000），病灶血流較治療前減少；血流RI提示治療前與治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.299，P=0.000）。

UAE+MTX組與傳統(tǒng)治療組：治療后兩組血流A/B比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.052，P=0.000），UAE+MTX 組治療后效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療組；治療后兩組血流RI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.568，P=0.000），UAE+MTX 組治療后效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。見(jiàn)表1及圖1、2。

表1 子宮下段瘢痕處肌層的血流情況（±s）

表1 子宮下段瘢痕處肌層的血流情況（±s）

注：與治療前比較，t=11.138,△P=0.000；與治療前比較，t=9.299，▲P=0.000；與治療前比較，t=3.014，☆P=0.003；與治療前比較，t=2.607，★P=0.001；與 UAE+MTX 組比較，t=0.052，*P=0.000；與 UAE+MTX 組比較，t=3.568，#P=0.000

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圖1 CSP介入治療前B超血流情況

圖2 CSP介入治療后B超血流情況

2.3 記錄陰道出血量

治療前：2例誤診行清宮術(shù)，術(shù)中出血＞300 ml行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，2例誤診行清宮術(shù)，術(shù)中出血200～300 ml，1例診斷為CSP，陰道出血200～300 ml，B超提示病灶向漿膜層突出行急診妊娠病灶切除術(shù)，其余術(shù)前均為陰道少量流血，少于 30 ml。

治療后：傳統(tǒng)治療組陰道出血量治療后4例＞200 ml、4例＜100 ml、3例介于兩者之間。UAE+MTX組加上2例由傳統(tǒng)治療組轉(zhuǎn)入者，陰道出血量均＜100 ml。

2.4 再次清宮術(shù)

傳統(tǒng)治療組，3例再次行清宮術(shù)。UAE+MTX組均無(wú)需再次清宮術(shù)。

2.5 住院時(shí)間

傳統(tǒng)治療組，住院時(shí)間為8～14 d，平均11.5 d。UAE+MTX 組，住院時(shí)間為 7～9 d，平均 8 d。

3 討論

臨床上采用UAE＋MTX灌注法，可以通過(guò)動(dòng)脈向局部注射化療藥物，先注射化療藥物然后注射明膠海綿做栓塞劑，子宮動(dòng)脈栓塞可使胎兒死亡，減少胎盤(pán)血流和子宮切除術(shù)中失血。不僅提高了局部的藥物濃度，提高了對(duì)相應(yīng)組織的殺胚作用，而且MTX局部用藥劑量小，全身副作用小。采用明膠海綿做栓塞劑一方面可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，使胚胎組織缺血、缺氧、壞死，減少陰道出血的發(fā)生，避免子宮切除；另一方面明膠海綿在12～24 h即可被機(jī)化吸收使血管再通，從而最大限度地避免對(duì)子宮血管的影響。本研究表明，UAE+MTX組1周后B超檢查示病灶處血流A/B值及RI值均上升，在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)，陰道出血量<100 ml，可徹底清除殘留組織，無(wú)需行清宮術(shù)，避免子宮切除，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間為7～9 d，β-HCG在栓塞后1周β-HCG下降幅度為60%～85%。UAE是目前首選治療CSP的方法，被認(rèn)為是可以代替子宮切除術(shù)控制盆腔出血的唯一方法[3]。UAE聯(lián)合MTX治療，效果好[4]。王海云等[5]治療15例，成功率為100%。有研究[4]通過(guò)對(duì)術(shù)后CSP患者的隨訪，認(rèn)為這種治療不引起卵巢早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)等。

MTX是抗代謝藥物，抑制二氫葉酸還原酶，使葉酸不能還原為四氫葉酸，從而干擾DNA合成，達(dá)到抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生的作用。單次肌注法注射，劑量1 mg/kg。禁忌證：嚴(yán)重肝腎疾病或凝血機(jī)制障礙。毒性反應(yīng)：消化道反應(yīng)、骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板下降、脫發(fā)、藥物性肝炎、腎功能障礙、中毒反應(yīng)等。不過(guò)這些反應(yīng)大部分可逆，出現(xiàn)較重反應(yīng)可停藥、減少劑量或用四氫葉酸解救，將毒性反應(yīng)降至最低。MTX可殺死胚胎，但治療過(guò)程中陰道出血量較多甚至有大出血的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，部分需再次行清宮術(shù)，住院時(shí)間為9～14 d。1周后β-HCG下降幅度為50%～60%。

子宮瘢痕妊娠病灶局部妊娠物去除后縫合子宮創(chuàng)面。這種方法多在腹劇痛、大量出血等情況下行急診剖腹探查。優(yōu)點(diǎn)是直接去除病灶，手術(shù)效果明確，無(wú)需術(shù)后化療和清宮術(shù)，保留了子宮及其生育能力。缺點(diǎn)：①切除后修補(bǔ)，再次形成瘢痕，成形后的子宮日后再次妊娠時(shí)有再次發(fā)生CSP可能；②開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷相對(duì)較大；③有大出血、出血性休克等危險(xiǎn)。多因早期未及時(shí)確診延誤治療時(shí)機(jī)，患者子宮破裂或行刮宮術(shù)大出血或并發(fā)胎盤(pán)黏連植入，出現(xiàn)失血性休克、凝血功能障礙等。此法雖挽救了患者生命，但創(chuàng)傷大，失去了生育能力，降低了生活質(zhì)量。

由于宮腔鏡能直接檢視宮腔內(nèi)病變，宮腔鏡檢查可為超聲檢查所不易區(qū)分的病變提供直觀的診斷依據(jù)，具有直接性、準(zhǔn)確性、可靠性。但β-HCG較高者，絨毛活性較高，可行宮腔鏡檢查，但不宜直接行宮腔鏡下病灶清除術(shù)，易導(dǎo)致大出血。經(jīng)前述治療后于宮腔鏡下行病灶清除術(shù)可直接清除病灶，減少陰道出血量，但應(yīng)在有手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行。

綜上所述，對(duì)有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的患者，應(yīng)提高警惕，一旦確診為CSP，盡快終止妊娠，清除病灶。UAE+MTX可迅速殺胚、止血，術(shù)后在B超引導(dǎo)或?qū)m腔鏡下行清宮術(shù)可徹底清除病灶，陰道出血量少，無(wú)需再次清宮術(shù)，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，保留了子宮的完整性。在具備子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)、配血條件和手術(shù)條件的醫(yī)院，UAE+MTX術(shù)，術(shù)后在B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡下行清宮術(shù)是一種值得推廣的治療方案。

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