經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁21例分析

賈曉云，王慧芬，付秀虹，張 云

漯河高等醫學專科學校附屬漯河市中心醫院婦科，河南漯河 462300

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是中老年婦女的常見病，發生率為15%～30%[1]，嚴重影響了中老年婦女的工作、生活和社交，尿道中段懸吊術（transobturator tensionfree vaginal tape，TVT）曾經是治療SUI的標準術式。近年來，經閉孔無張力尿道中段懸吊術（transobturator tension-free vaginal tape inside-out，TVT-O）因其操作簡單，不易損傷膀胱，逐漸取代了TVT，并廣泛運用于臨床且逐漸推廣。我院對2008年1月～2010年12月來我院接受治療的21例單純SUI患者實行TVT-O手術，效果顯著。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月我院共收治單純SUI患者21 例，年齡 36～71 歲，平均 54 歲；病齡長短不一，2～30 年不等，平均 9.4年；體重55～80 kg，平均64.4 kg；合并內外科疾病7例，有“肺癌手術史”者1例，有“子宮切除史”者2例，高血壓3例，糖尿病1例；術前評估：咳嗽、大笑、噴嚏、體位變化或行走時發生尿失禁，誘發實驗及指壓實驗為陽性，作1 h尿墊實驗，2～10 g 2 例，10～30 g 9 例，31～50 g 8 例，＞50 g 2 例，殘余尿測定均＜50 ml。根據尿失禁程度判定標準[2]：輕度5例（尿失禁發生于咳嗽和打噴嚏）；中度14例（尿失禁發生于快走等日常活動時）；重度2例（尿失禁發生于站立時）。

1.2 手術方法

1.2.1 手術材料 選用美國強生醫療有限公司出品的經閉孔無張力陰道懸吊系統（TVT-O系統），包括經閉孔無張力陰道懸吊裝置，即普理靈聚丙烯網狀吊帶，吊帶大小1.1 cm×45 cm；螺旋形導針，分左右兩個單元；經閉孔無損傷具翼引導器。

1.2.2 手術方法 患者選用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，臀部與手術臺邊緣平齊。插18號一次性雙槍氣囊導尿管，排空膀胱。在尿道外口水平畫第一條水平線，并在此線上方2 cm再畫一條平行線，此線與腹股溝皮膚皺褶處交點為出點。切開出點皮膚約0.5 cm，陰道前壁距尿道外口下方1.0 cm處，切開1.5 cm長的中線切口，以彎剪刀自陰道切口向外上斜45°方向，分離陰道黏膜下間隙，達閉孔膜處，深約5 cm。以無損傷具翼引導器沿此分離通道通過恥骨下支穿入閉膜孔，過閉膜孔有落空感。將螺旋形導針插入分離的通道中，向內推裝置使其穿過閉孔膜，并從先前確定的出點切口穿出，再將螺旋形導針手柄向中線移動至手柄，并于地面垂直，取出導針。將螺旋形導針上塑料管及吊帶拉出皮膚。在患者另一側重復上述操作。吊帶平置于尿道中段下方，在吊帶和尿道間墊一把剪刀以保持其無張力。調整好后，去掉包裹吊帶的塑料外鞘，緊貼皮膚剪去多余的吊帶。3-0號華利康線連續縫合陰道前壁切口。

1.2.3 術后處理 術后應用抗生素預防感染，注意觀察陰道出血及有無下肢不適；保留導尿管24 h，拔導尿管后觀察自主排尿情況，測殘余尿，＜100 ml可出院；術后3個月，避免性生活，避免負重及劇烈運動；多飲水，多吃水果蔬菜，保持大便通暢；避免劇烈或慢性咳嗽。

1.2.4 隨訪 術后1個月門診復診，了解排尿情況及有無不適；3個月門診復診進行術后評價，6個月后再評價一次；隨診困難者電話隨訪。評價內容包括主觀癥狀、誘發實驗、指壓實驗等檢查。

1.3 療效判斷

治愈：患者腹壓增加時無不自主溢尿，平時無需使用尿墊；改善：患者腹壓增加時不自主溢尿比術前明顯減少；無效：癥狀同以往，無好轉。

2 結果

2.1 手術情況

21例患者手術經過均順利，無膀胱、尿道、神經等損傷，術中出血 5～50ml，平均 21ml，手術時間 15～31min，平均 18.5min，住院 2～3 d。

2.2 手術治療療效

21例壓力性尿失禁患者，經手術治療，20例治愈，在腹壓增加時不再出現漏尿。1例術后腹壓增加時無漏尿，1個月后復診時訴行走時再次出現漏尿；誘發實驗及指壓實驗均陽性，1 h尿墊實驗，溢尿量與術前相當，考慮為手術失敗。

2.3 并發癥情況

1例雙大腿外側疼痛，扭轉腰部疼痛明顯，3個月后緩解；1例出現急迫性尿失禁，癥狀輕，半個月后緩解。

3 討論

3.1 TVT-O手術優點

壓力性尿失禁是中老年女性常見病，與分娩損傷、慢性咳嗽、便秘等有關。歷史上曾有百余種手術方式。1996年瑞典醫生Ulmsten首先推出無張力尿道中段吊帶術 （TVT），隨后有大量文獻報道該法，并稱手術成功率可達85%～90%，另有6%～8%為明顯改善，但也有一定并發癥，最常見的為膀胱損傷。2001年法國醫生Delorme[3]首次報道經閉孔無張力尿道中段懸吊術，即TVT-O術式。TVT-O的優點有：手術完全經外陰、陰道完成，腹部無切口；吊帶穿刺路徑經過兩側閉孔的恥骨降支，遠離恥骨后間隙、膀胱及尿道；術中無需移動尿道，術后不需要膀胱鏡檢查，且能減少臟器損傷及出血、血腫的發生；手術操作更為簡單。鑒于上述優點，TVT-O已逐漸取代TVT成為金標準術式。本院21例TVT-O手術患者手術過程均順利，無感染及血腫，無膀胱損傷，除1例1個月后復發外，20例均治愈，手術成功率為95.24%。

3.2 女性壓力性尿失禁的病理機制及經尿道中段懸吊術手術原理

女性壓力性尿失禁病理機制為儲尿期功能障礙，因尿道控尿機制異常，腹壓增加時，膀胱內壓大于尿道內壓而使尿液不自主流出[4]。臨床上簡單的分為兩型：①解剖型，也稱為尿道高活動性壓力性尿失禁：因盆底肌松弛，膀胱尿道下移所致。尿動力學表現為漏尿點壓力＞60 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。臨床上90%的壓力性尿失禁是解剖型。②尿道內括約肌功能障礙型：因尿道括約肌張力減弱所致。逼尿肌靜止時膀胱頸口處為開放狀態，尿動力學表現為漏尿點壓力＜60 cm H2O，最大尿道閉合壓＜20 cm H2O。文獻報道TVT對固有括約肌缺陷患者的有效率為74%，低于解剖型[5]，TVT-O無相關報道。尿道中段吊帶術治療壓力性尿失禁的理論依據為：尿道中段為女性尿道壓最高點部位，該段尿道肌層最厚，其內層為平滑肌，外層有橫紋肌加強，故壓力性尿失禁患者經懸吊尿道中段，使該段抬高，達到控尿的目的[6-8]。另外，懸吊網帶為聚丙烯網帶，其上有倒鉤掛于周圍組織并與其形成大量的粘連，固定網帶于準確的位置而很難移動。Falcuner等[9]曾對TVT術前及術后2年經陰道鉆取尿道旁組織行組織學分析，以確定膠原濃度及其可提取性能時發現，術后膠原的新陳代謝明顯增強，從而也恢復了沿著網帶的結締組織的支撐性能。

3.3 TVT-O手術失敗的原因分析

目前對TVT-O手術失敗及其原因報道較少，本組1例壓力性尿失禁術后1個月復發，其病例特點為：①高齡（71歲）；②肥胖（體重指數33）；③病情重，患者為壓力性尿失禁重度。分析手術失敗的原因，可能與以下有關：①過度肥胖，腹壓持續高；②病情重，TVT-O不能有效地加強尿道中段致其尿道閉合；③是否存在尿道固有括約肌障礙（ISD）；④手術技巧問題。對相關原因分析后，建議患者進行泌尿動力學檢查，結果提示ISD存在，ISD的手術要求閉合尿道，而該例手術可能存在吊帶偏松，達不到完全制止漏尿的作用，抑或其他原因的存在。對該類患者術中將吊帶拉更緊些或行TVT是否更合適有待進一步研究。

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[7]宋維花.改良經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁50例分析[J].2008,46(35):48-49.

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