臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理中的作用

徐國華，李 慶，李良露，葛紅星

江西省豐城市人民醫院，江西豐城 331100

2007年以來，我院有4名主管藥師先后參加了衛生部及省衛生廳舉辦的為期1年的臨床藥師培訓，臨床藥師成為我院抗菌藥物使用管理的主要技術力量，為全面貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，推動我院抗菌藥物的合理使用。本文主要從以下幾個方面論述：

1 對圍術期預防性使用抗菌藥物進行有效技術干預

為了加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制[1]，臨床藥師從醫院實際出發，對圍術期預防性使用抗菌藥物進行了有效的技術干預。

1.1 以“三種”清潔手術為重點，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物

在干預前，Ⅰ類切口手術患者幾乎全部使用了抗菌藥物，有的患者入院后一直使用抗菌藥物，預防手術部位感染過度依賴抗菌藥物己成習慣。當前醫患關系較為緊張，醫生認為用藥比不用藥保險，擔心引起醫療糾紛。臨床藥師在剛開始推行“三種清潔手術預防使用抗菌藥物干預計劃”時，查閱了大量的相關文獻資料，尋找循征醫學證據。從甲狀腺、乳腺及腹外疝三種清潔手術入手，進行對照試驗。在干預組，Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，對照組按習慣用藥。經過統計分析，兩組術后感染率無明顯差異，說明干預組并不增加手術感染率，從而打消了醫生的顧慮，改變了醫生的用藥觀念，使Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例呈逐年下降的趨勢。

1.2 從首次給藥時間入手，對圍術期預防性使用抗菌藥物進行規范

預防性使用抗菌藥物能降低術后切口感染的發生率，但若使用不合理，將會造成醫院感染、耐藥菌株增加和醫療費用增高[2]。筆者調查發現，預防使用抗菌藥物首次給藥時間，大部分是在術后患者進入病房時開始，也有少數在術前1 d就開始用藥。因此，臨床藥師開展了圍術期預防性使用抗菌藥物知識培訓。通過培訓，使臨床醫師認識到，葡萄球菌是Ⅰ類切口手術感染的主要病原體，首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。以頭孢唑啉為例，靜脈注射1 g，消除半衰期1.6～2.2 h，平均 1.8 h[3]，因此在切開皮膚（黏膜）前 0.5 h內開始給藥為宜，這樣可以保證在發生污染前，血清及組織中的藥物已經達到有效濃度。預防使用抗菌藥物，給藥時機極為重要。通過臨床藥師的干預，目前我院抗菌藥物的預防性使用，首次給藥在手術室規范進行。

2 臨床藥師是處方點評的重要力量

2008年我院成立了處方點評專家組，日常工作由臨床藥師負責。每月對不合理用藥處方進行通報，為推動醫院抗菌藥物的合理使用起了十分重要的作用。此外醫院領導的重視和支持，為處方點評工作的開展提供了保障。

2.1 堅持處方點評，對不合理用藥進行分析[4]

臨床藥師每月隨機抽取1 000張門診處方和30份歸檔病歷，依據有關規定進行點評，對不合理處方（醫囑）進行分析。處方點評重點是抗菌藥物的分線分級管理和抗菌藥物的不合使用。近幾年來，通過開展處方點評工作，處方合格率從75%，提高到95%以上；抗菌藥物使用比例從58%，減少至23%；細菌培養和藥敏試驗從1%提高到10%以上，但離要求還有很大差距，需要全院共同努力。

2.2 處方點評舉例

處方一：女性患者，43歲，診斷為上呼吸道感染。處方：復方頭孢克洛膠囊258 mg×12粒，用法：口服2粒bid。阿莫西林克拉維酸鉀片375 mg×6粒，用法：口服1粒tid。復方磷酸可待因溶液150 ml，用法：口服，每次10 ml tid。分析：無指征使用抗生素，上呼吸道感染90%以上是由病毒感染引起的，呈自限性疾病，一般無須使用抗菌藥物，況且抗菌藥物對病毒沒有殺滅作用。對于上呼吸道感染的治療應以休息、多飲水、注意呼吸道隔離及止咳、化痰、退熱等對癥治療為主，單純上呼吸道感染使用抗生素，不但不能縮短病程，還可能增加細菌耐藥株的產生。

處方二：女性患者，40歲，診斷為附件炎。處方：生理鹽水注射液250 ml+注射用頭孢噻肟鈉4.0 g ivgtt qd×7 d。分析：①給藥方法不當，頭孢菌素屬時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）時間，此類抗生素無抗菌后效應（PAE），其應用原則是，每隔3～4個半衰期給藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥，而不應將每日總量1次給予。②用藥時間過長，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，評價抗生素臨床療效以3 d為準，后再根據臨床病原學結果調整給藥方案。

3 臨床藥師在藥品不良反應監測中具有不可替代的作用[5]

臨床藥師是醫院藥品不良反應報告的主力軍。我院有專職臨床藥師負責醫院藥品不良反應的收集、分析、整理、上報。2007年來，通過網上報告藥品不良反應460多例，其中有關抗菌藥物不良反應的報道占50%以上。開展并規范藥品不良反應監測行為，對提高臨床用藥安全、降低醫療費用起了積極的作用。

3.1 臨床藥師主動擔負起藥品不良反應報告的責任

我院藥品不良反應報告制度己實行多年，盡管藥品不良反應報告不能作為醫療事故鑒定的依據，但部分醫生還是有思想顧慮，擔心上報不良反應會引起醫療糾紛，不愿上報，既便是上報也是一些輕微的、常見的不良反應，而對于一些嚴重的、罕見的不良反應根本不會上報；護士由于工作繁忙，對藥品不良反應報告缺乏積極性。因此，我院臨床藥師主動承擔了藥品不良反應監測的任務，一方面，通過臨床藥師自己查房發現不良反應；另一方面，通過護士長收集報告。

3.2 監測藥品不良反應，保障患者用藥安全

抗菌藥物是臨床上使用最廣泛的藥物，也是發生不良反應最多的藥物。引起藥品不良反應的因素是多方面的，既有藥物方面也有機體方面的因素，注意和避免引起藥品不良反應的因素，可以減少、防范不良反應的發生。2010年我院大外科發生了3起使用阿莫西林鈉靜滴引起腎損害的病例，其中1起發生了嚴重的急性腎功能衰竭，后經專科會診治療，患者住院11 d病愈出院。分析原因，發現藥物用法用量上存在問題，阿莫西林鈉屬于β內酰胺類藥物，是時間依賴性抗菌藥物，按其性質要求，1 d劑量應分2～3次給藥，快速注入體內，在短時間內形成較高的血藥濃度，起到殺滅細菌的作用。而這3例患者都是1 d劑量1次給藥，這種錯誤的給藥方法不但不能提高抗菌效果，反而會增加藥品不良反應的發生率。臨床藥師將該案例在全院通報，并建議全院規范時間依賴性抗菌藥物的臨床使用。老年人肝腎功能減退，易發生藥品不良反應。我院呼吸內科發生2例老年患者使用左氧氟沙星后出現嚴重神經系統不良反應的病例。臨床藥師指導護士，控制滴注速度可以顯著減少其不良反應，因為左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，其毒性與血藥濃度密切相關，如果滴速過快，短時間內血藥濃度過高，則增加不良反應發生的可能性。臨床藥師參與臨床用藥，有利保障患者用藥安全。

4 參與臨床藥物治療，提供藥學服務

臨床藥師不但深入普外科、呼吸科和ICU病房，開展藥學服務，堅持藥學查房，及時發現問題，捕捉藥學監護切入點，還參加了危重患者會診[6]，協同臨床進行給藥方案的調整[7]，并且由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，提高了患者的滿意度。

4.1 以患者為中心做好藥學服務

臨床藥師堅持藥學查房。新患者入院后，與患者溝通，了解病情，詢問有無藥物過敏史。醫囑開出后，向患者介紹藥物的作用，使用方法和注意事項，指導患者閱讀藥品說明書，及時回答患者提出的有關用藥問題。告訴患者按時打針服藥，不要自己隨意服用。禁止喝酒和抽煙，以免影響藥物的療效。對用藥過程中患者出現的一些不適，及時給予解釋。對出院帶藥者進行用藥指導，叮囑患者按時服藥，不要隨意增減藥量或停藥，告訴患者妥善保管藥品的方法。并把電話告訴患者，以便保持聯系。

4.2 對重點患者實行藥學監護

藥學監護的對象主要是老年人、孕婦、器官功能損害等特殊患者。本院1例老年男性患者，有長期支氣管擴張病史，既往多次住院均培養出銅綠假單胞菌。入院后患者咯血、咳綠膿痰，醫囑給予垂體后葉素止血、哌拉西林舒巴坦抗感染、氨溴索祛痰治療。在開始使用垂體后葉素的過程中患者出現輕微的腹痛癥狀，臨床藥師指導護士及時調整滴速后，患者腹痛癥狀有所改善。入院3 d后，痰培養結果為銅綠假單胞菌，考慮可能有生物被膜存在，臨床藥師建議加用阿奇霉素，并與哌拉西林舒巴坦間隔1～2 h使用。因阿奇霉素可破壞銅綠假單胞菌產生的生物被膜，可使哌拉西林舒巴坦進入細菌，更好地發揮抗菌作用。臨床醫生接受了臨床藥師的建議，調整了給藥方案。治療8 d后，患者咯血、咳綠濃痰癥狀好轉。考慮患者為老年人，臨床藥師建議患者出院后使用增強免疫力的藥物，在易受涼感冒季節，提前預防接種流感疫苗，以防呼吸道感染誘發支氣管擴張。

5 在細菌耐藥監測中發揮應有的作用

每個季未，臨床藥師到微生物室調取全院細菌培養和藥敏試驗結果進行統計分析。按送檢標本多少排序，通報送檢情況，提高了臨床醫生的臨床送檢意識。臨床藥師對臨床科室檢出的細菌進行列表，通報各科室主要耐藥菌分布，為臨床科室合理使用抗菌藥物，遏止細菌耐藥性提供了技術支持。

2010年第3季度細菌耐藥分析，我院檢出率最高的革蘭陽性菌為孔氏葡萄球菌、頭葡萄球菌、溶血葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌與腐生葡萄球菌等，均對青霉素高度耐藥。在葡萄球菌屬中，頭葡萄球菌耐藥最高，對苯唑西林、頭孢噻吩和克林霉素的耐藥率超過60%；其次為孔氏葡萄球菌，對阿莫西林克拉維酸鉀、克林霉素、頭孢唑林的耐藥都在50%以上；溶血葡萄球菌對阿奇霉素、克林霉素和苯唑西林的耐藥率達30%以上。革蘭陰性腸桿菌檢出最多的是大腸埃希菌和產氣腸桿菌，其次為聚團腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、陰溝腸桿菌等，對哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥率較高，對阿米卡星、氨曲南、左氧氟沙星耐藥較低，對哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南保持較高的敏感性，均在20%左右。而非發酵菌檢出率較低，主要為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，除對哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星保持較好的敏感性外，對其他抗菌藥物耐藥率均超過50%。

合理使用抗菌藥物是全球關注的一個熱點問題，臨床抗菌藥物的合理應用是臨床藥師的重要任務[8]，近幾年，我院臨床藥師參與制定了“抗菌藥物分線分級管理實施細則”、“Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物實施細則”、“三種清潔手術預防使用抗菌藥物干預計劃”、“關于進一步加強醫院三線抗菌藥物使用管理的規定”和“處方點評制度”等一系列規范和抗菌藥物的臨床應用管理實踐，有力地促進了臨床抗菌藥物的合理使用。

[1]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

[2]張群,席淑華,謝少飛,等.普通外科圍手術期抗菌藥物合理使用的干預對照研究[J].中國感染控制雜志,2007,6(4):248.

[3]李家泰.臨床藥理學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2007:935.

[4]陳世才,張桂云.我院抗菌藥物處方點評的實踐與效果[J].中國當代醫藥,2009,16(17):167-168.

[5]莊權權,賴淑華.臨床藥師在我院藥品不良反應監測中的作用[J].海峽藥學,2010,22(6):249.

[6]李忠東,劉敏,張福成.藥師從事感染性疾病臨床藥學會診的體會[J].藥學服務與研究,2009,9(1):55-57.

[7]于曉凌,王海燕,劉衛,等.臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析[J].中國藥師,2010,13(6):869.

[8]付麗紅,吳建華,陳新梅.淺淡臨床藥師在醫院合理使用抗菌藥物中的作用[J].中國藥事,2008,22(12):1136.