內固定手術治療43例脛骨平臺骨折臨床分析

黃云波，黃 科，梁仁致，覃 琪，閉禮樂

廣西壯族自治區南寧市第七人民醫院骨科，廣西南寧 530012

脛骨平臺骨折是常見的關節內損傷性骨折，其主要手段是手術治療[1]。隨著現代骨科的發展，新治療方法也層出不窮，臨床上采用切開復位內固定手術治療脛骨平臺骨折患者，取得了較為滿意的臨床效果[2-4]。現將2006年2月～2009年3月筆者所在醫院收治的79例脛骨平臺骨折患者進行切開復位內固定手術和骨外固定架固定手術治療的臨床結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2006年2月～2009年3月我院收治經CT檢查確診為脛骨平臺骨折的79例患者分為觀察組（行切開復位內固定手術）和對照組（行骨外固定架固定手術）。觀察組：43例，其中男 29例（67.44%），女 14例（32.56%）；年齡 31～76歲，平均年齡（54.2±10.4）歲。左側骨折22例，右側骨折21例。開放性骨折3例，閉合性骨折40例，均為新鮮骨折。損傷原因：交通事故傷20例，高處跌下傷10例，摔傷9例，礦石砸傷4例。骨折按照Schatzker等[2]分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型14例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例。合并傷：交叉韌帶損傷7例，副韌帶損傷8例，半月板損傷2例。

對照組：36例，其中男 24例 （66.67%），女 12例（33.33%）；年齡 36～74 歲，平均年齡（52.4±13.8）歲。左側骨折16例，右側骨折20例。閉合性骨折33例，開放性骨折3例，均為新鮮骨折。損傷原因：交通事故傷18例，高處跌下傷9例，摔傷5例，礦石砸傷3例，其他1例。骨折按照Schatzker等[2]分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例。合并傷：交叉韌帶損傷6例，副韌帶損傷8例，半月板損傷2例。

兩組組間年齡、性別構成比例、病情嚴重程度和病情發展狀況等非處理因素構成比較，差異無統計學意義 (均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方式

觀察組：Ⅰ型：先整復骨折遠端，再做由后向前上推擠整復骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質骨螺釘沿平臺關節面軟骨下至內側皮質固定，骨折遠端可用拉力皮質骨螺釘穿內側皮質骨固定。Ⅱ型：在脛骨上端的前外側皮質骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折塊在塌陷區空腔植骨，可不用內固定或用一枚松質骨螺絲釘由外向內沿塌陷骨塊的軟骨下皮質骨固定。Ⅲ型：先將劈裂骨折向外翻轉，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復位，用兩枚螺絲釘固定，對老年骨質疏松者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定。Ⅳ型：復位操作方法用整復一側平臺劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復較重移位側平臺的主要的骨折面，后整復較輕移位側平臺的主要骨折片及其他較大的碎骨片，盡可能恢復平整的平臺關節面。在移位重側用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側用短鋼板固定。

對照組：根據具體傷情，我們對17例患者采用Illiazrov支架固定，10例患者采用Sheffield支架固定，5例患者采用AO外固定架固定，4例患者采用組合式 （Hybrid）外固定支架。使用外固定架治療復雜的脛骨平臺骨折能較好維持關節復位及軸向對線，并允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高；劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關節面平整，才能進一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關節面下1.5 cm的關節囊外，以免置針感染進入關節。

1.3 觀察指標

治療結果參照Hohl膝關節功能評定方法，按疼痛、主動活動能力及活動范圍、穩定性及患者自我評價等五個項目進行綜合評分（100 分制），其中優 90～100 分，良 80～89 分，可61～79分，差60分及以下。

1.4 統計學處理方法

所有數據采用SPSS17.0軟件處理，計量資料均以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組膝關節功能評定主要指標的比較

由表1可以看出，觀察組疼痛評分、主動活動能力評分、活動范圍評分、穩定性評分和自我評價評分均明顯高于對照組，兩者比較有統計學意義（P＜0.05），說明觀察組膝關節功能恢復明顯優于對照組。

表1 觀察組與對照組膝關節功能評定主要指標的比較（x±s）（分）

2.2 兩組術后并發癥比較

觀察組發生膝關節不穩4例，關節僵直2例，創傷性關節炎3例；對照組發生膝關節不穩4例，創傷性關節炎2例。兩組患者的并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折是膝關節創傷中最常見的損傷之一。當膝關節受到內外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺骨折為關節內骨折，其治療與預后將對膝關節功能產生巨大影響。脛骨平臺骨折往往同時伴有關節軟骨、膝關節韌帶或半月板的損傷，漏診和治療不當都可能造成膝關節畸形、力線改變或穩定問題，導致關節功能的障礙。因此，脛骨平臺骨折的診斷與治療是膝關節創傷外科中的重要課題之一。手術治療是目前相對公認的治療方法。只要適應證選擇正確，手術治療就能取得滿意的效果，其適應證主要是[1]平臺骨折的關節面塌陷超過2 mm，側向移位超過5 mm；合并有膝關節韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻超過5°。

手術方式的選擇與其病理分期、臨床表現以及手術適應證密切相關，采用何種手術入路很大程度上依賴患者情況及骨折的局部情況，其選擇的一般原則[3]為外側或內側平臺骨折用相應的前外側或前內側縱向入路，內外兩側平臺骨折用前正中或Y形切口；盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運；盡量保護半月板，對塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離；對內、外兩側平臺骨折必要時行髕腱切斷或脛骨結節截骨，以顯露關節面。本研究資料表明，兩組患者在疼痛、活動能力、活動范圍、穩定性和自我評價等方面具有顯著性差異 （P＜0.05）。觀察組在治療過程中所使用的T形板、L形板等可以有效防止內固定物的松動，有利于膝關節早期進行功能鍛煉，獲得良好的關節功能，鋼板本身不破壞骨膜血運，手術對軟組織創傷小，從而減少了手術的并發癥[4]。雙鋼板的使用能有效防止骨折再移位及膝關節力線的改變，術后切口及軟組織并發癥明顯減少[5]。觀察組出現的膝關節不穩主要是患者為粉碎性骨折，創傷性關節炎主要是由于內固定物植入時受感染所致。比較兩組并發癥發生情況，差別無統計學意義（P＞0.05）。因此內固定技術對符合適應證的脛骨平臺骨折治療不失為一種安全和有效的微創手術，其療效與開放骨外固定架固定技術相當。

此外患者術后應具有合理的康復計劃，如通過膝關節鍛煉，能促進關節囊分泌滑液，使關節面保持潤滑，從而防止關節周圍軟組織攣縮。加強術后關節鍛煉，控制膝關節的粘連，促進軟骨損傷部位恢復，從而使膝關節功能得以修復，降低骨性關節炎的發生率。

[1]段戡,劉宇翔,袁長深.手術固定治療脛骨平臺骨折進展[J].遼寧中醫藥大學學報,2010,12(3):15-16.

[2]Schatzker J,McBroomR,Bruce D.The tibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1979,138:94-104.

[3]王鑫,楊偉華,劉曉化.26例脛骨平臺骨折手術內固定治療療效分析[J].哈爾濱醫藥,2007,27(6):27-28.

[4]Katsenis D,Vasilis A,Panayiotis M,et al.Minimal internal fixation augmented by smallwire transfixion frames for high-energy tibialplateau fractures[J].J.Orthop Trauma,2005,19(4):241-248.

[5]羅從風,陳云封,高洪,等.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(6):326-329.