阿卡波糖治療穩(wěn)定性心絞痛合并糖耐量異常的臨床觀察

王 靖，孫文仿，國 玉

河北省河間市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北河間 062450

糖耐量異常（IGT）為正常糖代謝與糖尿病之間的中間代謝狀態(tài)。在心血管疾病患者中，IGT者普遍存在。有報(bào)道稱冠心病患者糖代謝異常患病率高達(dá)77%[1]。現(xiàn)在多項(xiàng)研究證實(shí)，大血管病變?cè)贗GT階段就已存在，即使血糖輕度升高，而未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)已顯著增加[2]。如何對(duì)IGT患者進(jìn)行有效的干預(yù)治療，降低心血管事件和糖尿病的發(fā)生率尤為重要。為此筆者對(duì)128例穩(wěn)定性心絞痛合并IGT患者進(jìn)行為期3～4年的阿卡波糖干預(yù)及對(duì)照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2007年12月門診及住院的穩(wěn)定性心絞痛合并IGT患者128例，其中，男75例，女53例；年齡35～75 歲，平均（ 54.2±13.3）歲。隨機(jī)分為阿卡波糖治療組（治療組）和常規(guī)治療組（對(duì)照組）。治療組64例，男37例，女27例，低危組16例，中危組24例，高危組24例；對(duì)照組64例，男38例，女26例，低危組15例，中危組25例，高危組24例。初訪時(shí)兩組患者的性別、年齡、病程、心絞痛程度分級(jí)、餐后血糖值、血壓、血脂、體重等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

所選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)推薦的冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖耐量異常符合美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（CDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除對(duì)阿卡波糖過敏者、糖尿病、妊娠及哺乳期婦女、肝硬化、胃腸道疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組常規(guī)抗心絞痛、抗血小板、改善心肌供血、降脂、穩(wěn)定血壓、去除誘因等治療3～4年；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用阿卡波糖口服，50～100 mg，每日3次。治療3～4年。

1.4 觀察指標(biāo)

每3～6個(gè)月測定患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、血壓、肝腎功能，心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，心電圖變化，必要時(shí)做24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，心臟彩超。觀察不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死和糖尿病的發(fā)生率，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的治療。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①心絞痛的臨床改善情況，顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，持續(xù)時(shí)間縮短，癥狀減輕，缺血性心電圖較前有所恢復(fù)，但未至正常；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以下，缺血心電圖無變化。②不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死的發(fā)生率按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)推薦的相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的診斷符合美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（CDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛的臨床改善情況

治療組：顯效 26例（40.6%），有效 30例（46.8%），無效6例（9.3%），加重 2例（3.1%），總有效率為 87.5%。對(duì)照組：顯效 18例（28.1%），有效 28例（43.7%），無效 11例（17.1%），加重7例（10.9%），總有效率為71.8%。兩組患者治療3～4年后，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 心電圖變化比較

治療組：顯效 26例（40.6%），有效 28例（43.7%），無效8例（12.5%），加重2例（3.1%），總有效率為84.3%。對(duì)照組：顯效 19例（26.5%），有效 20例（29.0%），無效 11例（44.0%），加重14例（6.0%），總有效率為60.9%。兩組患者治療3~4年后，治療組心電圖的改善優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 心血管事件及糖尿病的發(fā)生情況

治療組在治療過程中，共發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛11例（17.1%），心肌梗死 10例（15.6%），心力衰竭 2例（3%），心源性猝死1例（1.5%），糖尿病2例（3%），而對(duì)照組發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛18例（28.1%），心肌梗死20例（31.2%），心力衰竭6例（9.3%），心源性猝死 4例（6.2%），糖尿病 8例（12.5%）。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

治療組發(fā)生消化道副作用：胃腸脹滿，消化不良，對(duì)癥處理后癥狀緩解。對(duì)照組沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

IGT是指患者的血糖介于正常人血糖值與糖尿病患者血糖值之間的一種中間狀態(tài)。WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)為口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2 h測血漿葡萄糖在7.8～11.0 mmol/L之間，是反映餐后血糖狀態(tài)介于正常人與糖尿病患者餐后血糖值之間。IGT不僅是糖尿病的高發(fā)人群，而且是引起心血管疾病發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素[3]。現(xiàn)在多項(xiàng)研究證實(shí)，大血管病變?cè)贗GT階段就已存在。IGT對(duì)心血管的損害機(jī)制尚未完全明了。目前認(rèn)為可能與以下機(jī)制有關(guān)：①高血糖生成的AGFs、高胰島素血癥、高脂血癥、脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，啟動(dòng)或加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；②高血糖時(shí)血紅蛋白與之結(jié)合成糖基血紅蛋白，其輸氧功能下降，尤其是葡萄糖酵解2，3-DPG下降，氧分離更困難，導(dǎo)致組織缺氧，同時(shí)，高血糖還通過醛糖還原酶生成較多山梨醇，刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生，可導(dǎo)致動(dòng)脈壁硬化；③心肌細(xì)胞內(nèi)有大量糖原和糖蛋白沉積，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能障礙[4]。

阿卡波糖為α-葡萄糖甘酶抑制劑，能夠延緩腸道葡萄糖的吸收，有效降低餐后高血糖、餐后高胰島素和血HbA1c水平，減少葡萄糖對(duì)心血管的的毒副作用，阿卡波糖還可以降低IGT人群對(duì)胰島素的抵抗。單獨(dú)使用無低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)，同時(shí)由于此類藥物基本不吸收入血，安全性較好。通過阿卡波糖干預(yù)餐后血糖，可顯著降低心肌梗死的危險(xiǎn)性達(dá)91%[5]。研究表明，通過阿卡波糖對(duì)IGT的直接影響，使心肌梗死危險(xiǎn)性降低64%，心血管事件危險(xiǎn)下降35%[6]。提示對(duì)IGT干預(yù)越早，對(duì)降低心血管事件的危險(xiǎn)性越有利。為此筆者對(duì)冠心病穩(wěn)定性心絞痛合并IGT患者進(jìn)行為期3～4年的阿卡波糖治療觀察，結(jié)果顯示：治療組心絞痛臨床療效（總有效率為87.5%）優(yōu)于對(duì)照組（總有效率為71.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組心電圖的改善（總有效率為84.3%）優(yōu)于對(duì)照組（總有效率為60.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死和糖尿病的發(fā)生率分別為17.1%、15.6%、3.0%、1.5%、3.0%，對(duì)照組分別為28.1%、31.2%、9.3%、6.2%、12.5%，治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究提示，對(duì)冠心病患者及早檢出IGT患者，并及早進(jìn)行阿卡波糖治療，可顯著降低心血管事件的發(fā)生，降低IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化率。

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