重度顱腦損傷臨床監護護理體會

楊小燕，宋明浩

（廣東省深圳市寶安區松崗人民醫院，廣東深圳 518105）

重度顱腦損傷臨床監護護理體會

楊小燕，宋明浩

（廣東省深圳市寶安區松崗人民醫院，廣東深圳 518105）

目的：探討重度顱腦損傷患者的重癥監護護理要點。方法：回顧性分析我院2002年2月～2010年8月153例重度顱腦損傷患者重癥監護護理的臨床資料。結果：本組重度顱腦損傷經治療后6個月格拉斯哥結果分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級5例，Ⅲ17例，Ⅳ級25例，Ⅴ級78例。結論：正確的重癥監護護理可以明顯提高患者的生存率、降低患者的傷殘率及死亡率。

腦外傷；監護；護理

隨著工業的發展及交通的發達，重度顱腦損傷的發生率逐年增高，死亡率及傷殘率高，給社會及家庭帶來沉重的負擔，需要我們醫務工作者以精湛的醫護水平挽救患者生命，降低殘廢率。我院2002年2月～2010年8月共收治重度顱腦損傷患者153例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重度顱腦損傷153例，其中，男112例，占73.2%，女41例，占26.8%；年齡16～65歲，平均35.8歲；致傷原因中車禍97例，暴力打傷37例，墜落損傷19例；合并創傷性血氣胸6例，合并外傷性肝脾破裂2例；入院時格拉斯哥昏迷評分 GCS：6～8分 119例，3～5分 34例；CT 檢查示腦挫裂傷伴硬膜下血腫82例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫、硬膜下血腫30例，單純硬膜外血腫23例，彌漫性腦腫脹8例，入院時單側瞳孔散大103例，雙側瞳孔散大27例。

1.2 方法

本組患者均行手術治療，其中標準外傷大骨瓣減壓130例，骨瓣開顱顱內血腫清除23例，在開顱同時行脾切除、肝修補2例，同時行胸腔閉式引流4例。

2 結果

本組重度顱腦損傷經治療后6個月格拉斯哥結果分級（Glasgow Outcome Scale，GOS）：Ⅰ級 28 例，占 18.3%；Ⅱ級5例，占 3.2%；Ⅲ 17例，占 11.1%；Ⅳ級 25例，占 16.3%；Ⅴ級78例，占50.9%。

3 討論

重度顱腦損傷患者病情重、變化快，致殘率、死亡率高，需要我們嚴格密切的重癥監測及護理，以早期發現患者的病情變化，并及時給予正確的處理、防治并發癥的發生。

3.1 臨床監護護理

3.1.1 生命體征的監護 呼吸道的監護護理最為重要，因為腦外傷昏迷患者已喪失主動清除呼吸道分泌物的能力，加上嘔吐，患者很容易窒息死亡，故首先保持呼吸道通暢，我院對入院的重型顱腦損傷患者均采用放置口咽通氣管，如患者頻繁嘔吐或伴有顱底骨折口腔及氣道內有大量的血液及腦脊液時，均給予患者氣管插管或氣管切開，同時給予持續氧氣吸入，使SpO2維持在95%以上。鼻導管法吸入氧濃度計算法：吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）[1]。 應定時吸痰，吸痰要充分和有效，動作要輕，嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管可防止交叉感染，還應持續濕化氣道，稀釋痰液。應注意觀察呼吸音、呼吸頻率和節律，做好特護記錄。患者傷后出現血壓增高、呼吸及脈搏變慢均提示有進行性顱內壓增高，常提示顱內繼發血腫，若患者早期出現休克，除嬰幼兒之外，均考慮身體其他部分合并有創傷性出血[2]。

3.1.2 意識觀察 大腦皮質和腦干網狀結構是維持覺醒的重要結構。意識障礙是重型顱腦損傷患者最常見的變化之一。臨床上常采用格拉斯哥昏迷指數評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）對患者的意識水平進行定量檢查，鑒于GCS缺少生命體征、瞳孔變化及神經系統檢查等重要內容，不能全面地反映患者情況，我院對重型顱腦損傷患者增加了腦干功能檢查，格拉斯哥-萊吉昏迷計分法：（Glasgow-Liege Come Scale，GLCS），即 0～5 分，分數愈小，傷情愈重[3]。

3.1.3 瞳孔的檢測 瞳孔由動眼神經的副交感神經纖維支配的縮肌和睫狀肌。顱內壓增高時，病側瞳孔進行性擴大、對光反應逐漸消失，伴意識障礙加重、生命體征紊亂和對側肢體癱瘓，這是腦疝的典型改變。橋腦損傷時，可出現雙側瞳孔呈針頭樣縮小，這是腦干下行的兩側交感神經纖維受損所致。瞳孔對光反應消失、眼球固定，伴深昏迷或頸項強直，多為原發性腦干傷。如術后發現兩側瞳孔不等大，常提示病情變化，要及時通知醫生。

3.1.4 顱內壓的監護 顱內壓增高是患者死亡的主要原因，顱內壓持續增高提示顱內出現繼發性腦損害。我院采用的CAMINO MPM-1型多參數顱內壓監護儀監護顱內壓。手術安裝完畢后Camino讀數應先調零，因導管尖端有一微型探頭，可以進行持續顱內壓檢測而無需再次校準。在監控期間要注意防止探頭過度彎曲或扭轉以免損壞光纖壓力探頭，要對頭顱入口處定期進行細致換藥，探頭排氣口要保持敞開，不能覆蓋任何物品。多參數顱內壓監護儀可持續監護患者ICP（顱內壓）、ICT（顱內溫度）、CPP（平均腦灌注壓）。顱內壓超過 1.96～2.67 kPa（200～275 mm H2O）即為異常，顱內壓超過5.3 kPa（540 mm H2O）時為嚴重顱內高壓[4]，出現 ICP 異常時應迅速報告醫師給予處理。在脫水降顱壓治療需同步檢測顱內壓及血壓，以維持腦灌注壓＞70mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。

3.1.5 顱內溫度（ICT）監護 我院應用CAMINOMPM-1型進行腦溫的直接測量，腦溫是影響顱腦損傷患者預后的重要因素之一，顱腦損傷后腦溫的監測對病情判斷、指導治療具有重要意義[5]。腦溫受ICP及CPP的影響。

3.1.6 冬眠及亞低溫的監護 在臨床應用對中樞神經系統具有阻滯作用的鎮靜藥物使患者進入睡眠狀態，并配合物理降溫使自主神經系統及內分泌系統處于保護性抑制狀態，亞低溫能降低機體代謝率，減少氧耗，減少鈣離子內流，保護細胞膜，減輕腦水腫。人工冬眠作用：①鎮靜催眠作用；②降溫作用；③改善心肺功能；④促進代謝；⑤改善微循環；⑥穩定內環境。我院采用HGT-200型亞低溫治療儀，在下列情況時禁止或謹慎使用人工冬眠：有明顯中樞性呼吸衰竭者、有明顯脫水，嚴重貧血，電解質紊亂者、心血管系統有血栓形成者、有房室傳導阻滯者、1歲以下嬰兒者。我院選用冬眠Ⅰ號（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+哌替啶100 mg），冬眠期間要密切檢測生命體征防止循環衰竭及呼吸心跳驟停的發生、檢測顱內壓、腦灌注壓、防止凍傷、壓瘡及深靜脈血栓形成。本組冬眠時間基本為7 d，最長不超過10 d[6]。

3.1.7 中心靜脈壓（CVP）監護 通過中心靜脈置管在監護中心靜脈壓的同時可輸入血制品、液體、藥物及靜脈營養。正常值：6～12 cm H2O、0.8～1.6 kPa[7]。 我院采用深圳邁瑞生公司的生命體征監護儀監護，根據CVP測定值結合血壓、心率綜合分析患者CVP變化的原因。做到每日穿刺點換藥、檢查導管固定是否良好，每8小時用肝素生理鹽水沖管，每日更換輸液管，仔細觀察，以便早期發現并發癥，得到早期治療。

3.1.8 血漿滲透壓的檢測 體液滲透壓平衡是保證機體內環境恒定的重要因素，是判斷水、電解質與酸堿失衡的重要參考指標，是判斷神經內分泌功能狀態的重要指標，是臨床應用甘露醇的重要依據，所以對血漿滲透壓的檢測具有重要意義。 我院應用的計算公式為：2（Na++K+）+BUN（mmol/L）+葡萄糖（mmol/L），正常血漿滲透壓為280～320mOsm/L。當患者血漿滲透壓＞320mOsm/L時，會造成血液濃縮、電介質紊亂、黏滯度增加，腦微循環障礙，加重腦損害和腎功能損害，此時應用大劑量甘露醇會發生急性腎功衰竭 （急性腎小管壞死）的危險。

3.1.9 甘露醇應用的檢測 甘露醇在臨床上已經取代了其他滲透性利尿劑成為臨床最常用的脫水劑，主要是通過血腦屏障完整的正常腦組織的脫水作用。我院主要根據顱腦創傷救治指南應用甘露醇。對于顱內壓<20mm Hg的急性顱腦創傷患者不應該使用甘露醇、更不應該長期使用甘露醇。根據顱壓升高程度選擇甘露醇劑量和使用次數，顱壓升高越嚴重，甘露醇劑量越大，成人24 h甘露醇最大劑量（按體重60 kg計算）：1 g/kg×60 kg=300 m l 20%甘露醇，300 ml×6 次/d=1 800ml/d，最小劑量僅為：0.25 g/kg×60 kg=75m l 20%甘露醇，75ml×2次/d=150ml/d。 當血漿滲透壓＞320mOsm/L時應避免應用甘露醇。甘露醇使用劑量要根據患者的病情決定。間歇性快速靜滴甘露醇降顱壓效果優于持續靜脈滴注給藥方法。

3.1.10 消化系統檢測 消化道功能監護的重點是觀察和防治胃腸道出血和腹瀉。重癥顱腦損傷患者可并發神經源性應激性消化道出血，我院給患者早期置胃管，一方面可以檢測上消化道出血，另一方面可以早期給予胃腸道營養，應以預防為主[8]。早期給予制酸劑和胃黏膜保護劑，一旦確診，應及時禁食、行胃腸減壓，并給予輸血、止血等治療。

3.1.11 其他護理 要加強基礎護理，如口腔護理、氣管切開護理、引流管的護理、腦脊液漏的護理、癲癇的護理及防止深靜脈血栓的護理等。

總之，醫護人員的高度的責任心和精湛的醫療護理技術，可以降低重度顱腦損傷患者致殘率及死亡率、提高患者的生存率。

[1]吳鐘琪.醫學臨床“三基”訓練醫師分冊[M].3版.長沙:湖南科學技術出版社,2002:274.

[2]王忠誠.神經外科學[M].長沙:湖北科學技術出版社2005:284,286.

[3]孫紅梅,馮悠,劉秋香.重型顱腦損傷患者氣管切開氣道綜合護理體會[J].中國現代醫生,2009,47(13):85-86.

[4]郎黎薇.實用重癥監護護理[J].護士進修雜志,2009,24(2):99.

[5]Soukup J,Zauner A,Doppenberg EM,et al.The importance of brain temperature in patients after severe head injury:relationship to intracranial pressure,cerebral perfusion pressure,celrebral blood flow,and outcome[J].Neurotrauma,2002,19(5):559-571.

[6]尤開榮.神經科危重癥檢測治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:235.

[7]宿英英.神經系統急危重癥檢護與治療[M].北京:人民衛生出版社,2005:118.

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Clinical nursing on severe brain injury

YANGXiaoyan，SONGMinghao
（Songgang People′s Hospital of Bao′an District， Guangdong Province， Shenzhen 518105， China）

Objective： To investigate nursing highlights of intensive care in the patientswith severe head injury.M ethods：From February 2002 to August 2010,153 cases patients with severe brain injury were retrospectively analyzed.Results:After treatment for 6 months,classification of Glasgow was evaluated,the results as follows:Ⅰgrade 28 cases,Ⅱ grade 5 cases,Ⅲ grade 17 cases,Ⅳ grade 25 cases,Ⅴ grade of 78 cases.Conclusion:Proper care and intensive care can significantly improve the survival rate and reduce disability and death rate of patients.

Brain Trauma;Monitor;Nursing

R472.9

C

1673-7210（2011）02（c）-094－02

2010-10-19）