腦梗死與側(cè)支循環(huán)開放級(jí)別關(guān)系研究

郭柳彩 ，杜 慶 ，劉治津

（1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院&大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江大慶 163453；2.大慶腦血管醫(yī)院外科，黑龍江大慶 163113）

腦梗死與側(cè)支循環(huán)開放級(jí)別關(guān)系研究

郭柳彩1，杜 慶1，劉治津2

（1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院&大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江大慶 163453；2.大慶腦血管醫(yī)院外科，黑龍江大慶 163113）

目的：研究腦動(dòng)脈閉塞時(shí)側(cè)支循環(huán)建立的級(jí)別與腦梗死部位數(shù)量的關(guān)系。方法：回顧性分析35例住院的腦梗死患者，經(jīng)頭顱磁共振成像檢查、腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)有1支以上腦大動(dòng)脈閉塞。利用SPSS 11.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，比較側(cè)支循環(huán)建立的級(jí)別與病變部位數(shù)量的關(guān)系。結(jié)果：本研究45支血管閉塞（多支血管閉塞15例）中，前循環(huán)閉塞血管23支，后循環(huán)閉塞血管22支。本研究Willis動(dòng)脈環(huán)開放17例，其中，單部位腦梗死13例，多部位腦梗死4例；Willis動(dòng)脈環(huán)未開放28例，其中，單部位腦梗死11例，多部位腦梗死17例。結(jié)論：有效的側(cè)支循環(huán)建立，尤其是Willis動(dòng)脈環(huán)的完整性，對(duì)于改善血液供應(yīng)、減少梗死數(shù)量及體積是有利的，表明Willis動(dòng)脈環(huán)的開放可減少梗死數(shù)目。

腦梗死；W illis動(dòng)脈環(huán)；側(cè)支循環(huán)；腦血管造影術(shù)

腦動(dòng)脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)建立的程度對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能有重要的影響。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管成像和磁共振血管成像術(shù)（MRA）、64排CT血管成像術(shù)（CTA）等檢查研究腦動(dòng)脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)代償作用報(bào)道較多[1-4]，但應(yīng)用全腦數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）檢查和研究較少[5-6]。本研究通過(guò)DSA進(jìn)行血管檢查，了解閉塞血管及Willis動(dòng)脈環(huán)開放情況；通過(guò)頭顱磁共振成像（MRI）了解腦部病變部位及數(shù)量情況，結(jié)合DSA及MRI的結(jié)果，研究腦動(dòng)脈閉塞時(shí)Willis動(dòng)脈環(huán)開放情況與患者病變部位多少的關(guān)系，為治療方法的選擇、預(yù)后的判斷及有效的預(yù)防提供全面、可靠的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2008年4月～2009年12月在大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的35例腦梗死患者，男23例，女12例；年齡（46±15）歲。

1.2 方法

所有患者均行頭顱 MRI（T1、T2、FLAIR、DWI）和 DSA 檢查，通過(guò)頭顱MRI檢查了解病變部位及數(shù)量；通過(guò)DSA檢查了解閉塞血管及Willis動(dòng)脈環(huán)開放情況，觀察腦動(dòng)脈閉塞時(shí)Willis動(dòng)脈環(huán)開放情況對(duì)病變數(shù)量的影響。排除存在與責(zé)任血管無(wú)關(guān)部位梗死的病例。

1.3 分組

單部位=責(zé)任血管區(qū)1個(gè)及以下病變部位病例；多部位=責(zé)任血管區(qū)2個(gè)及以上病變部位病例。Willis動(dòng)脈環(huán)開放組=Willis動(dòng)脈環(huán)開放；Willis動(dòng)脈環(huán)未開放組=Willis動(dòng)脈環(huán)未開放。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 11.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA血管閉塞情況

共45支血管閉塞（多支血管閉塞15例），其中，前循環(huán)閉塞血管23支，后循環(huán)閉塞血管22支。

2.2 DSA側(cè)支循環(huán)建立情況

Willis動(dòng)脈環(huán)開放17例，其中，單部位梗死開放13例，多部位梗死開放4例；Willis動(dòng)脈環(huán)未開放28例，其中，單部位梗死未開放11例，多部位梗死17例。

2.3 MR I檢查結(jié)果

MRI檢查未發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶7例，單發(fā)性腦梗死18例，多發(fā)性腦梗死20例。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果

兩組比較，Willis動(dòng)脈環(huán)開放患者的梗死數(shù)量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.877，P＜0.05）。

3 討論

顱內(nèi)血管嚴(yán)重狹窄或閉塞患者不同的臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于側(cè)支循環(huán)建立的好壞，因此，對(duì)側(cè)支循環(huán)的判斷有重要的臨床意義。DSA是判斷血管狹窄和側(cè)支循環(huán)建立的“金指標(biāo)”。本研究采用DSA研究血管狹窄和側(cè)支循環(huán)建立情況，MRI研究梗死部位及數(shù)量。

主要腦動(dòng)脈之間（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)之間、前后循環(huán)之間）主要通過(guò)Willis動(dòng)脈環(huán)互相溝通[1-4]；頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈之間主要通過(guò)頸外動(dòng)脈的分支與眼動(dòng)脈吻合；腦動(dòng)脈與腦膜動(dòng)脈之間主要通過(guò)眼動(dòng)脈與腦膜中動(dòng)脈吻合；大腦表面動(dòng)脈之間和小腦半球表面動(dòng)脈之間具有廣泛而豐富的側(cè)支吻合。這些側(cè)支吻合發(fā)育是否良好，是決定個(gè)體側(cè)支循環(huán)代償能力的解剖基礎(chǔ)。

研究表明：無(wú)論前循環(huán)還是后循環(huán)的閉塞，其主要的側(cè)支循環(huán)途徑是Willis動(dòng)脈環(huán)。當(dāng)動(dòng)脈環(huán)發(fā)育不良時(shí)，其他的側(cè)支吻合途徑可能開放，并對(duì)腦組織損害程度產(chǎn)生決定性的影響[3-5]。

側(cè)支循環(huán)建立的速度和程度還取決于血管閉塞發(fā)生的速度和腦動(dòng)脈發(fā)育的狀況。起病越急，閉塞血管的管徑越粗大，側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)建立，腦組織發(fā)生缺血壞死越嚴(yán)重。反之，閉塞發(fā)生的速度越慢，可以逐漸建立有效而充分的側(cè)支循環(huán)，閉塞血管供血區(qū)灌注良好，腦組織損害程度輕，預(yù)后越好[5-11]。

各種原因引起的腦血管狹窄/閉塞均可致供血區(qū)的腦組織梗死，但因多種側(cè)支循環(huán)的存在，并不一定全部發(fā)生梗死。當(dāng)腦動(dòng)脈病變時(shí)，其閉塞或狹窄程度與相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)開放程度及建立速度都是影響局部腦組織灌注的關(guān)鍵因素。一般認(rèn)為，血管狹窄程度重者腦梗死發(fā)病率增高，但良好的側(cè)支循環(huán)則可以防止腦梗死的發(fā)生，尤以慢性血管閉塞更為顯著。只有當(dāng)側(cè)支循環(huán)不足時(shí)，腦梗死才不可避免地發(fā)生[12-13]。本研究45支血管閉塞（多支血管閉塞15例），MRI檢查未發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶7例，其中Willis動(dòng)脈環(huán)開放6例（85.6%），說(shuō)明有效的側(cè)支循環(huán)（尤其Willis動(dòng)脈環(huán)開放）可以防止腦梗死的發(fā)生。

有效的側(cè)支循環(huán)建立，Willis動(dòng)脈環(huán)的完整性與側(cè)支循環(huán)建立是否完善直接相關(guān)。Miralles等[10]研究表明，沒(méi)有Willis動(dòng)脈環(huán)代償，患者低血流量性梗死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高，即使沒(méi)有明顯的腦損害發(fā)生，側(cè)支血流也不能維持正常的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞側(cè)的血流。Bisschops等[5]研究表明，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，Willis動(dòng)脈環(huán)開放可減少頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞同側(cè)內(nèi)邊緣帶梗死發(fā)生率和范圍。側(cè)支循環(huán)包括一級(jí)側(cè)支循環(huán)，即Willis動(dòng)脈環(huán)的前、后交通動(dòng)脈和次級(jí)側(cè)支循環(huán)如軟腦膜支吻合、腦外代償（眼動(dòng)脈逆向代償常見）等，均相當(dāng)程度地決定了血管狹窄/閉塞后腦組織的殘余灌注[3]。本研究中Willis動(dòng)脈環(huán)開放17例，其中，單部位腦梗死13例（76.5%），單部位腦梗死中，未發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶6例（占單部位腦梗死的46.2%），多部位腦梗死4例（23.5%）；Willis動(dòng)脈環(huán)未開放28例，其中，單部位腦梗死11例（39.3%），多部位腦梗死17例（60.7%）。本研究表明，Willis動(dòng)脈環(huán)開放，可顯著減少梗死數(shù)目，甚至可以沒(méi)有腦梗死病灶，從而減輕缺血腦組織的損害程度，并改善患者的預(yù)后，而Willis動(dòng)脈環(huán)未開放，可顯著增加梗死數(shù)目。與其他側(cè)支循環(huán)開放方式比較，Willis動(dòng)脈環(huán)開放對(duì)側(cè)支循環(huán)的建立和側(cè)支循環(huán)代償程度更為重要。

因此，對(duì)腦動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄制訂治療方案之前，必須對(duì)側(cè)支循環(huán)和代償情況進(jìn)行全面評(píng)估。

[1]Hermier M,Ibrahim AS,Wiart M,et al.The delayed perfusion sign at MRI[J].JNeuroradiol,2003,30(3):172-179.

[2]Hofmeijer J,Klijn CJ,Kappelle LJ,et al.Collateral circulation via the ophthalmic artery or leptomeningeal vessels is associated with impaired cerebral vasoreactivity in patientswith symptomatic carotid artery occlusion[J].Cerebrovasc Dis,2002(3):22-26.

[3]Reinhard M,Muller T,Guschlbauer B,et al.Dynamic cerebral autoregulation and collateral flow patterns in patientswith severe carotid stenosis or occlusion[J].Ultrasound Med Biol,2003,9(6):1105.

[4]van-Everdingen KJ,Visser GH,Klijn CJ,et al.Role of collateral flow on cerebral hemodynamics in patients with unilateral internal carotid artery occlusion[J].Ann Neurol,1998,44(2):167-176.

[5]Bisschops RH,Klijn CJ,Kappelle LJ,et al.Collateral flow and ischemic brain lesions in patients with unila teral carotid artery occlusion[J].Neurology,2003,60(9):1435-1441.

[6]Kim JJ,Fischbein NJ,Lu Y,et al.Regional angiographic grading system for collateral flow:correlation with cerebral infarction in patients with middle cerebral artery occlusion[J].Stroke,2004,35(3):1340-1344.

[7]Yamauchi H,Kudoh T,Sugimoto K,et al.Pattern of collaterals,type of infarcts,and haemodynamic impairment in carotid artery occlusion[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(12):1697-1701.

[8] Liebeskind DS.Neuroprotection from the collateral perspective[J].Drugs,2005,8(5):222-228.

[9]Derdeyn CP,Videen TO,Yundt KD.Variability of cerebral blood volume and oxygen extraction:stages of cerebral haemodynamic impairment revisited[J].Brain,2002,125(3):595-607.

[10]Miralles M,Dolz JL,Cotillas J.The role of the circle of Willis incarotid occlusion:assessment with phase contrast MR angiography and transcranial duplex[J].Eur JVasc Endovasc Surg,1995,10(4):424-430.

[11]Doblar DD.Cerebrovascular assessment of the high-risk patient:the role of transcranial Doppler ultrasound[J].JCardiothorac Vasc Anesth,1996,10(1):3214.

[12]Coyle P,Heistad DD.Blood flows through cerebral collateral vessels onemonth aftermiddle cerebral artery occlusion[J].Stroke,1987,18(5):407.

[13]Liebeskind DS.Collateral circulation[J].Stroke,2003,4(9):2279-2284.

The relationship between ischem ic stroke and collateral circulation

GUO Liucai1,DU Qing1,LIU Zhijin2
(1.Departmentof Neurology,the Fifth HospitalofQiqiharMedical College&Daqing Longnan Hospital,Heilongjiang Province,Daqing 163453,China;2.Department of Surgery,Daqing Cerebrovascular Diseases Hospital,Heilongjiang Province,Daqing 163113,China)

Objective:To study the relationship between compensation by collateral circulation and the quantity of ischemic stroke location.Methods:35 cases of ischemic stroke were retrospectively analyzed.MRIand DSA were performed in all cases,at least one cerebral artery occlusion was found in each patient by DSA,compared the relationship between quantity ofWillis circle opening and quantity of ischemic stroke location by SPSS 11.5 statistical software.Results:Of the 35 cases,45 arterial occlusionswere found.DSA findings demonstrated internal carotid artery occlusion in 23 cases,vertebral artery-basilar artery occlusion in 22 cases.13 cases of single ischemic stroke location and 4 cases ofmultiple ischemic stroke locations were found in 17 cases Willis circle opening;11 cases of single ischemic stroke location and 17 cases ofmultiple ischemic stroke locationswere found in 28 casesWillis circle unopening.Conclusion:IntactWillis circle is favorable for collateral circulation establishment when cerebral artery occlusion takes place,Willis circle opening can significantly decrease ischemic stroke location quantity when cerebral artery occlusion is found in this study.

Brain infarction;Willis circle;Collateral circulation;Cerebral angiography

R743

C

1673-7210（2011）02（c）-131-02

郭柳彩（1976-），女，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。

2010-10-13）