38例左半結腸癌腸梗阻急診手術治療體會

李恩昌

(廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院 廣州 510410)

38例左半結腸癌腸梗阻急診手術治療體會

李恩昌

(廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院 廣州 510410)

目的 探討左半結腸癌腸梗阻急診手術的治療療效。方法 對38例左半結腸癌急性腸梗阻患者行急診一期切除吻合術。結果 38例左半結腸癌腸梗阻患者手術后,均無發(fā)生吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥,且無手術死亡病例。結論 嚴格遵循手術適應證,充分做好圍手術期處理,積極做好術前準備,手術過程中做好充分結腸灌洗,術后處理得當,一期切除吻合術的急診手術治療左半結腸癌并急性梗阻是安全可行的。

左半結腸癌 腸梗阻 急診手術

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2002年1月至2009年12月共收治左半結腸急性梗阻患者38例,男20例,女18例,年齡55～70歲,平均年齡為65.3歲。出現(xiàn)急性梗阻癥狀至手術時間15h～5d,其中腫瘤位于脾曲的有8例,降結腸的有10例,乙狀結腸的有9例,直乙結腸交界11例,所有病例中無一例并發(fā)穿孔。臨床表現(xiàn):都有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。體征:腹部膨隆,腹部有壓痛或伴有腹肌緊張,聽診可聞腸鳴音減弱或消失,及氣過水聲。腹部X線透視可見腸脹氣,有液氣平面。腫瘤分期:Dukes B期12例,Dukes C期15例,Dukes D期11例。

1.2 方法

所有病例入院后均予禁食、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡,胃腸減壓,預防性抗生素的應用,另外還要進行低壓保留灌腸以充分做好圍手術期處理。手術過程中應嚴格做好腸減壓與腸道灌洗,找到腫瘤位置,確定能行一期切除吻合后,將要切除腸管近、遠端的腸系膜進行鉗夾、分離,切斷腫瘤遠、近端腸管。將無菌塑料袋套近端結腸,將結腸及小腸的內容物由近向遠輕輕擠壓,通過塑料袋排到手術臺旁邊術前備好的垃圾桶內。切除闌尾,經(jīng)其殘端插入氣囊導尿管于盲腸內,雙荷包固定好后,在回盲部回腸側用無創(chuàng)腸鉗夾閉腸腔,以免沖洗液進入回腸,從導尿管內快速注入生理鹽水5000～9000mL灌洗結腸直至腸腔清洗液排出是清水為止。最后用0.5%甲硝唑+慶大霉素加入生理鹽水中最后再灌洗2～3次,灌洗結束后拔出導尿管。荷包縫合闌尾殘端,后將結腸內殘余的沖洗液輕輕擠出,以確保結腸處于清潔、排空狀態(tài),修整腸管殘端為吻合術做好準備。通過減壓灌洗不僅能排除腸管內的糞便起到消毒作用,而且能使腸管的周徑明顯回縮,腸腔空虛無張力,血運改善,為下一步的吻合術做好充分準備,吻合時做到“上要空、口要正、下要通”,這樣才能有效預防吻合口瘺的發(fā)生。然后是行結腸端端吻合術,術中應嚴格無菌操作,盡可能的避免腹腔感染的發(fā)生,吻合完畢后,用腸鉗夾閉吻合口兩側,并將吻合口放置于水中,以檢查吻合口是否會漏氣,然后用大網(wǎng)膜將吻合口包裹,手術結束時常規(guī)放置雙根肛門支撐管,進行手術后持續(xù)引流,這是一種操作簡便且行之有效的方法。術后持續(xù)的肛管減壓可減小腸腔壓力,腸壁張力變小,達到改善腸壁血循環(huán),且能起到使腸道得到充分的休息,黏膜組織得以充分修復、再生,改善局部病變的作用。待手術患者排便后再拔除引流管。

2 結果

接受一期急診、一期切除吻合急診手術的38例左半結腸癌腸梗阻患者手術后,均無發(fā)生吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥,造瘺口均能在1周內達到一期愈合,所有病例均治愈出院,且無手術死亡病例,療效滿意。

3 討論

左半結腸癌并發(fā)腸梗阻是外科常見的急腹癥之一,因該病病情較急,且嚴重,且左半結腸癌所致腸梗阻多以閉袢性腸梗阻的形式出現(xiàn)。很容易導致腸壁缺血、壞死及穿孔,甚至還會造成腹膜炎加重感染,因此除外患者不能耐受手術均應及早行手術治療,目的是解除梗阻及盡量根治性切除腫瘤。左半結腸癌并發(fā)梗阻,其腸腔小,血運差,腸腔內貯存著含大量細菌的糞便,且發(fā)生腸梗阻后近遠端口徑差異較大,手術難度相當高,因此手術方式的選擇,對治療本病是很關鍵的,傳統(tǒng)手術方式主張先進行梗阻近端腸段造口減壓,再行病灶切除,這樣的手術方式意味著患者要經(jīng)受2次手術打擊,不僅增加了腫瘤細胞在體內擴散幾率,還給患者帶來經(jīng)濟和精神負擔,且影響其生活質量。而一期切除吻合術的風險較大,一旦出現(xiàn)吻合口漏,將出現(xiàn)帶有大量毒素及細菌的糞便溢入腹腔的情況發(fā)生,這可導致嚴重的糞汁性腹膜炎,極易導致感染性休克,病死率較高,所以很多人愿意選擇相對安全的分期手術,但近年來,隨著醫(yī)學水平的不斷提高,在充分做好圍手術期的準備,和術中充分結腸灌洗的應用還有術后TPN強力支持的條件下,行左半結腸癌并梗阻一期切除吻合術成功的報道的例子越來越多,其跟傳統(tǒng)的手術方式相比,并發(fā)癥及死亡率明顯降低,已成為一個總趨勢。

對左半結腸癌并發(fā)腸梗阻急診手術治療體會就是要做到“上要空、口要正、下要通、引流要過危險期”的原則。做到密切觀察患者的生命征及圍手術期患者整體情況的處理；術中徹底、有效的結腸減壓清洗,力求做到無污染；保證吻合口暢通,無張力；術后要做好引流有效的減輕吻合口張力的措施。本研究38例左半結腸癌并發(fā)腸梗阻一期手術切除吻合術治療均獲成功,我們認為左半結腸癌腸梗阻急診行一期手術切除吻合術是完全可行的,且療效滿意。

R573

A

1674-0742(2011)05(c)-0120-01

2011-02-11