婦科血證的中醫(yī)臨床診療

盧通

(浙江省義烏市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科 浙江義烏 322002)

血證是婦科臨床常見(jiàn)病證,可發(fā)生于婦女不同年齡階段,也可見(jiàn)于婦女不同生理時(shí)期,如月經(jīng)期、妊娠期或產(chǎn)褥期等,主要表現(xiàn)為陰道異常出血,嚴(yán)重影響婦女的身心健康。筆者在臨床上遇此類患者頗多,運(yùn)用中醫(yī)治療常獲良效,現(xiàn)就臨床上一些常見(jiàn)婦科血證的診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 引起異常出血的因素

婦科出血,主要來(lái)自子宮,常見(jiàn)有月經(jīng)異常出血、妊娠出血、產(chǎn)后出血、帶下夾血以及雜病出血等,其原因如下所示。

1.1 熱傷血絡(luò)

平素陽(yáng)盛之體,郁熱內(nèi)伏;或因飲食不節(jié),過(guò)食燥熱之品,或因感受熱邪,熱伏沖任;或因肝氣郁結(jié),氣郁化火、火傷沖任、損傷血絡(luò),迫血妄行,而致出血。《傷寒明理論》說(shuō):“沖之得熱,血必妄行”。多見(jiàn)于月經(jīng)過(guò)多、崩漏、赤帶等病。

1.2 氣不攝血

素體脾虛,中氣不足,或因飲食勞倦,傷及心脾;或久病脾虛,運(yùn)化失常,水谷不化精微,氣血虧虛。氣虛則統(tǒng)攝無(wú)權(quán),沖任不固,氣不攝血,而致出血。《萬(wàn)氏婦科》指出:“婦人崩中之病,皆因中氣虛不能收斂其血”。多見(jiàn)于崩漏、月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)延長(zhǎng)等病。

1.3 腎虛沖任不固

先天不足,或在更年期,腎氣漸虛;或因久病傷腎,封藏不固,沖任失攝;或腎陰不足。陰虛火旺,損傷陰絡(luò),而致出血。多見(jiàn)于經(jīng)間出血、崩漏、胎漏等病。

1.4 瘀血阻滯

經(jīng)期產(chǎn)后,離經(jīng)之血,阻滯包宮,而致瘀血,或外邪客于包宮,阻滯脈絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,瘀血停滯,血不循經(jīng),引起出血。所謂:“瘀血不去,新血不得歸經(jīng)”。

2 診斷與類證鑒別

2.1 月經(jīng)異常出血

2.1.1 月經(jīng)失調(diào) 月經(jīng)失調(diào)的出血,包括月經(jīng)先期,月經(jīng)過(guò)多,月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng),經(jīng)間期出血。診斷要點(diǎn):(1)月經(jīng)先期,雖有周期縮短,但尚有一定規(guī)律,經(jīng)量、經(jīng)期基本正常;(2)月經(jīng)過(guò)多,一般周期正常,但不似崩中涌急,亦無(wú)漏下不止之象;(3)經(jīng)期延長(zhǎng),一般周期正常,而是行經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng);(4)經(jīng)間期出血,量比平時(shí)月經(jīng)少,且有規(guī)律,在2次月經(jīng)期間出血。

2.1.2 崩漏出血 是指月經(jīng)期,月經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的一類月經(jīng)病。診斷要點(diǎn):(1)經(jīng)血非時(shí)崩下不止或淋瀝不盡,周期紊亂,經(jīng)期長(zhǎng)短不一,1月數(shù)行,或數(shù)月一行;(2)出血量時(shí)多時(shí)少,多則如注、少則如漏,遷延日久或反復(fù)發(fā)作;(3)多見(jiàn)于青春期和更年期;(4)出血時(shí)一般無(wú)下腹疼痛;(5)婦檢、“B超”檢查未發(fā)現(xiàn)生殖器官器質(zhì)性病變。

2.2 妊娠期出血

2.2.1 胎漏、胎動(dòng)不安診斷要點(diǎn) (1)生育年齡婦女,平素月經(jīng)正常,突然有停經(jīng)史;(2)流血少量,或反復(fù)少量出血;(3)瞪腹微痛或無(wú)痛;(4)脈細(xì)數(shù)或細(xì)滑;(5)婦檢子宮口未開(kāi),子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符;(6)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性;(7)“B超”提示妊娠圖象。

2.2.2 墮胎小產(chǎn)(即難免流產(chǎn)及不完全流產(chǎn)) 診斷要點(diǎn):(1)有先兆流產(chǎn)經(jīng)過(guò);(2)陰道反復(fù)流血,出血量逐漸增多,或有血塊,超過(guò)正常月經(jīng)量;(3)腹痛逐漸加劇或墜脹;(4)婦檢子宮口開(kāi)大,或有部份胎塊;(5)“B超”提示胎囊模糊,胎心,胎動(dòng)停止。

2.3 產(chǎn)后異常出血

主要是產(chǎn)后血暈,分娩后大量出血,超過(guò)400mL以上。其特點(diǎn)是:(1)分娩后24h內(nèi)或產(chǎn)褥期間發(fā)生大量出血;(2)血壓下降,甚至?xí)炟?(3)局部有活動(dòng)性出血或局部損傷(如軟產(chǎn)道);(4)子宮收縮不良。

此外,產(chǎn)后惡露不絕,是分娩3周后,惡露不盡,陰道流血不止,或反復(fù)流血,時(shí)多時(shí)少,淋漓難凈,血色淡紅或褐色,或呈敗醬而臭,伴有發(fā)熱,或有剖腹產(chǎn)史。

2.4 帶下夾血

帶下夾血,亦稱赤帶,主要由于濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)所致。常見(jiàn)于宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、陰道粘膜下點(diǎn)狀出血等。一般為白帶中夾血,也有出血較多的。

2.5 雜病出血

婦科雜病出血,常見(jiàn)于癍瘕病證,包括生殖器官腫瘤引起的出血,如子宮肌瘤、子宮頸癌、子宮體腺癌等。診斷要點(diǎn):子宮肌瘤出血量多,伴有痛經(jīng),一般有一定周期,也有表現(xiàn)為月經(jīng)量多。惡性腫瘤出血,早期有血性赤帶,晚期有腐臭味,特別在絕經(jīng)的數(shù)年后,反復(fù)流血,要進(jìn)一步作有關(guān)檢查,以便確診。

3 婦科血證的治療原則及常用治法

3.1 治血要清熱

血本陰精,宣靜而不宜動(dòng)。火盛則動(dòng)血,其血妄行J治其出血,必抬其火。正如《丹溪心法》所云“血隨火而升降,凡治血證,以治火為先”。然其熱有虛實(shí)之分。《傅青主女科》云“夫同時(shí)先期而來(lái)者,何以分虛實(shí)之異?……先期者,火氣之沖,多寡者,水氣之驗(yàn),故先期而來(lái)多者,火熱而永有余也,先朝而來(lái)少者,火熱而永不足者”。同一月經(jīng)期多因于熱,但有虛實(shí)之殊,以其量之多少度其虛實(shí)。其治法,截者宜清熱涼血、止血。方用清經(jīng)散,清熱固經(jīng)湯之類。后者宜養(yǎng)血清熱、止血。方用兩地湯或保陰煎之類。

3.2 治血宜治氣

氣之與血,相隨而行。血為氣母,氣得之則濡之謐之,氣不謐則血不寧,故治療血證,必貌注意治氣。根據(jù)出血病證與氣血的關(guān)系,若氣虛不能攝血者,當(dāng)以益氣攝血或升陽(yáng)舉陷,可用固奉止崩湯或舉元煎之類;若出血過(guò)多,氣隨血脫者,當(dāng)以益氣固脫,方用獨(dú)參揚(yáng)或參附姜炭湯之類,若為氣逆而血上溢者,則宜降逆為主,而氣逝者,多氣偏有余,故治宣靖熱降逆為要,如清肝引經(jīng)湯等。

3.3 止血寓活血

血證往往與瘀血的存在有關(guān),此所謂“瘀血不去,好血難安”之理。如《醫(yī)學(xué)廣筆記》說(shuō):“宜荇血不宜止血,血不循經(jīng)絡(luò)者,氣逆上壅也,行血?jiǎng)t血行經(jīng)絡(luò),不止自止”。乃適用于因瘀而出血者。如宮外孕I號(hào)方、Ⅱ號(hào)方及治產(chǎn)后惡露不絕的生化湯之類,其方中即有止中有化,化中有止之意。另外,止血之藥,多有留瘀之弊,故使用止血藥時(shí),要慮及不便留有瘀血為患,適當(dāng)輔以活血之品,可選用生炒蒲黃,生炒靈脂、三七、益母草之類。