小柴胡湯證辨病治療良性顱高壓1例報道

劉 倩，羅玉敏，劉 萍，宋玨嫻，高 利

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，女，36歲，主因反復頭痛伴嘔吐22d，加重伴視物成雙11d，于2008年5月19日收入院。患者于22d前因勞累受涼后出現額部頭痛，頭沉，頸痛，6h后出現惡心，嘔吐，無視物模糊，視物成雙，無意識喪失，無二便障礙，遂到某醫院就診。給予芬必得無緩解，予以泰諾林頭痛完全緩解，頸痛仍存在。第2天行血常規未見異常，頭顱CT示“右頂部局部顱板缺如，可見引流管，余未見明顯異常”。患者于5月8日出現視物模糊，逐漸發展至視物成雙，呈持續性，伴耳鳴，輕微頭痛，無視物旋轉，無惡心嘔吐，5月12日又到某醫院就診，給予甘露醇后好轉，5月14日腰椎穿刺壓力＞330mmH2O（1mmH2O＝0.0098kPa），細胞數，蛋白，糖，氯化物均正常，且頭痛轉為持續性，5月15日再次出現嘔吐，至就診上述癥狀無緩解，甘露醇療效差，為求進一步診治收入我院。患者自發病以來精神飲食差，多睡，二便正常。

既往史：11年前因蛛網膜囊腫行“側腦室－腹腔引流術”，否認高血壓病、糖尿病、心臟病。否認傳染病及其接觸史。生于原籍，基本在當地活動，未到過疫區，未接觸疫水，適齡結婚，未育。否認家族相關性及遺傳性疾病。

入院查體：血壓160/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，言語少，高級皮層功能正常（反應差），雙側瞳孔正大等圓，光反射靈敏，雙眼外展不充分，余各方向活動充分自如，未見眼震，雙側眼底視乳頭水腫，有滲出，余顱神經查體未見異常，四肢肌力5級，肌張力正常，雙上肢腱反射（＋），雙下肢（＋＋），感覺及共濟無異常，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

1.2 輔助檢查 血尿便常規未見異常；血液流變學、紅細胞沉降率、腫瘤全項、風濕3項、免疫5項、抗核抗體、抗ENA抗體、抗dsDNA抗體等檢查均陰性。腰椎穿刺2次壓力均＞330 mmH2O，生化、常規、涂片、免疫球蛋白、細胞學未見明顯異常。頭顱CT，頸椎MRI，頭顱MRI，頭顱MRV未見明顯異常。

1.3 治療方法 入院診斷為良性顱高壓。入院后給予舒血寧改善循環，甘露醇、甘油果糖，速尿脫水降顱壓，維生素B1及腺苷谷氨營養神經治療，病情未見好轉，一直處于嗜睡狀態，幾乎未進食，大便不暢，數日一次，小便尚可。入院第10天中醫證候學為頭暈目眩，口苦咽干，身熱不揚，兩脅脹滿，默默不欲飲食，舌苔白厚膩，左脈弦數。給予小柴胡湯加減5付，組方：柴胡9 g，黃芩6g，半夏6g，生芪12g，炙甘草9g，生姜9g，大棗9g，杏仁10g，冬瓜仁15g，生苡仁30g，蘆根30g，六一散30g，通草3g，厚樸6g，防己9g。

2 結 果

用藥后上述諸癥明顯減輕，腰椎穿刺在未使用甘露醇的情況下與前無顯著改變，以前均在使用甘露醇時做腰椎穿刺，本次間隔約6h，但流速明顯減慢，血壓較前下降，最高達140/90 mmHg，睡眠轉佳，食欲大增，頭痛明顯減輕，但仍有復視存在，查體雙眼外展不充分，雙側眼底未見明顯變化，舌苔薄潤。

3 討 論

顱內壓是指顱腔內的壓力，正常的顱內壓是維持腦機能正常活動的必要條件，顱內壓增高可引起腦機能障礙，臨床上表現為頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。正常成人側臥位腰穿壓力為（80～180）mmH2O，高于200mmH2O稱為高顱壓。成人的顱腔是一個容積固定的骨性腔，正常顱腔內容物包括腦組織、腦脊液及血液。當顱腔內容物體積增加或發生顱內占位病變時，引起顱內壓增高，常見原因包括各種原因所致的顱腔狹小，顱內容物體積增加，如腦組織水腫、顱內血流量增加、腦脊液過多、顱內占位性病變等，以治療原發病及脫水降顱壓等對癥處理為主［1］。

小柴胡湯證是“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。仲景曰：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。本方為和解少陽的代表方劑，少陽經脈循胸布脅，位于太陽，陽明表里之間，傷寒邪犯少陽，病在半表半里，邪正相爭，正勝則熱，邪勝則寒，表現為往來寒熱，邪在少陽，經氣不利，郁而化熱，膽火上炎，而致胸脅苦滿，心煩，口苦，咽干，目眩。膽熱犯胃，胃失和降，氣逆于上，故默默不欲飲食而喜嘔。小柴胡湯出自漢代張仲景《傷寒論》，原方由柴胡、黃芩、人參、制半夏、炙甘草、生姜、大棗組成，為解外和里，疏利三焦，調和脾胃，驅邪扶正之劑［2］。其中柴胡氣質輕清，苦味最薄，能疏少陽之郁滯；黃芩苦寒，氣味較重，能清胸腹蘊熱，以除煩滿，柴、芩合用，可解半表半里之邪；生姜、半夏調理胃氣，降逆止嘔；甘草、大棗、人參益氣和中，扶正祛邪。本例患者以勞累后受涼為誘因，外邪直中致使少陽經氣不利，正邪相爭見往來寒熱；邪在少陽，經氣不利，郁而化熱，見胸脅苦滿，心煩，口苦咽干；膽熱犯胃致默默不欲飲食喜嘔；脾失健運，水液內停，清氣不能上升，致頭暈目眩，舌苔白厚膩，日久痰濕蘊熱。因此在小柴胡湯基礎上加用三仁湯以宣暢氣機，清利濕熱。氣機調暢，水液得以正常運行，諸癥自除。辨病與辨證相結合更利于疾病的治療。

［1］ 王曉慧，方方.顱內壓增高綜合征的診斷與處理［J］.中國循證兒科雜志，2008，3：61－63.

［2］ 王和清.小柴胡湯證探析［J］.河南中醫，2007，27（2）：3－4.