經肛門根治小兒先天性巨結腸的圍術期護理

李遠惠

（湖南省常德市第一人民醫院，湖南常德 415003）

先天性巨結腸是由于局部腸壁肌間神經叢和黏膜下神經叢缺乏神經節細胞引起的直腸或結腸遠端的腸管處于持續性痙攣狀態，糞便淤滯于近端結腸，使該腸段發生肥厚擴張，是小兒常見的先天性腸道畸形[1]。傳統的開腹手術切除病變腸管極易引起腹腔內污染、腸粘連等并發癥[2]。我院2006年9月～2010年2月采用創傷小、恢復快的經肛門先天性巨結腸根治術治療小兒先天性巨結腸患兒32例，經精心護理，療效滿意。現將圍術期的護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患兒中，男23例，女9例；年齡6個月～5歲；臨床表現：出生后胎糞排出延遲、頑固性便秘、腹脹、貧血、營養不良等。入院后結合病史體征、鋇劑灌腸Χ線檢查及直腸肛管測壓均診斷為先天性巨結腸，術后經病理檢查均確診為先天性巨結腸。

1.2 護理方法

所有患兒入院后給予術前診斷護理、術前心理護理、術前常規護理、術后常規護理、術后出院指導等。

2 結果

32例患兒均經肛門完成根治手術，術后2 d開始恢復排便功能，術后排便功能首次恢復時間平均為（2.9±0.6）d；術后第 7天出院，平均住院時間為（7.3±1.2）d，術后 3～6個月隨訪，排便控制均良好，食欲均正常，無一例患兒發生吻合口狹窄。

3 護理體會

3.1 術前護理

3.1.1 術前心理護理 護士首先應根據小兒心理特點，掌握小兒的心理變化和心理狀態。其次應了解患兒家長的心理壓力和心理焦慮狀況等。先天性巨結腸患兒的特點：年齡偏小，心理承受力差，依賴心理較強，患兒機體對手術的耐受力偏低，患兒對手術存在強烈的恐懼感、緊張感、陌生感、排斥感等。患兒家長的特點：對手術存在強烈的疑慮和擔心，對患兒過于溺愛，顧慮多，對經肛門先天性巨結腸根治術缺乏了解，思想壓力較大等。針對患兒的生理心理特點，護士應以熱情、關懷的態度取得患兒的信任，與患兒建立良好的護患關系（如輕輕地摟抱和撫摸患兒），以消除患兒對環境的陌生感和對手術的恐懼心理。手術前1 d護士可到病房和患兒進行交流接觸，幫助患兒建立戰勝病魔的信心，讓患兒達到最佳的配合狀態以保證手術順利進行。針對患兒家長的心理特點，護士需對患兒家長做好解釋工作，如介紹術前術后的注意事項、疾病的原因和預后、手術方法的優點、各項操作檢查的目的、腸道準備的重要性等。減輕患兒家長的心理壓力，與其建立良好的人際關系，使患兒家長積極配合醫護人員的各項工作[3]。

3.1.2 術前診斷護理 肛診檢查時，護理人員應陪同患兒并轉移患兒的注意力，協助家屬配合醫生檢查，避免患兒因哭鬧暴露過多而受涼；X線鋇劑灌腸是小兒先天性巨結腸常用的診斷方法，其對選擇手術方法和判斷病變范圍有重要意義，患兒行X線鋇劑灌腸時速度宜慢，肛管插入不可過深，不要過多灌入鋇劑，明確診斷后即予清潔灌腸將鋇劑排出；直腸肛管測壓無損傷、經濟、簡便，是診斷先天性巨結腸患兒的有效方法，檢查前護士應向患兒告知檢查的方法和目的，檢查前半小時可喂服患兒水合氯醛以避免患兒在檢查過程中躁動哭鬧，為減少刺激感和防止損傷肛門皮膚，插管時動作要輕柔，檢查完畢后立即清潔肛門，以協助患兒家長更換衣物以預防感冒。

3.1.3 術前常規護理 因為腸道準備是巨結腸根治術成功的關鍵環節之一，所以小兒巨結腸根治術術前最重要的護理即是腸道準備。本組所有患兒于入院當日起每日灌洗結腸一次，連續1～4周，根據患兒大便顏色及腸的恢復情況來確定具體洗腸的時間。根據患兒年齡和病情確定12～18 F的引流管。灌腸液使用25～30℃的溫生理鹽水，其用量根據患兒的體重來確定，按100 ml/kg計算。灌腸時動作須輕柔，灌腸速度應緩慢，肛管插入位置稍深（須通過狹窄的腸段插入擴張的腸段，但切忌用力過度造成腸穿孔），為預防電解質紊亂和水中毒，須注意灌腸注入量與糞水流出量應大致相當。灌腸的同時注意觀察患兒面色、呼吸等情況，發現異常及時與醫生聯系，并采取相關急救措施。術前完成血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等常規檢查；飲食護理方面，由于患兒術前灌洗腸道后腹脹減輕，食欲增強，為增強營養和抵抗力，護士應指導患兒進食高蛋白、高熱量及高維生素的少渣飲食，如有水電解質紊亂應予以糾正，嚴重消瘦及營養不良患兒可給予TPN治療，并可多次少量輸入新鮮血液和白蛋白[4]。術前3 d開始服用抗菌藥物，為減少腸腔細菌數量和術后并發癥，手術前晚和手術當日晨各清潔洗腸一次，然后予以甲硝唑保留灌腸，目的是減少腸腔內細菌總量，減少感染及術后并發癥的發生；術前12 h起禁食，4 h起禁水，術晨常規留置胃管及尿管；為降低基礎代謝率、迷走神經興奮性及減少呼吸道分泌物，術前30 min魯米那鈉肌注。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理為避免麻醉清醒前嘔吐物進入氣管引起窒息，給予患兒取去枕頭偏側臥位，保持呼吸道通暢，持續吸氧2～3 L/min；注意保暖，給予心電監護，嚴密觀察并記錄患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等生命體征及患兒的意識狀態，一旦發現異常情況及時報告醫師并采取相應措施。術后第2天腸蠕動恢復后，可拔除胃管，先嘗試進食少量葡萄糖水或白開水，若無腹脹、嘔吐等不良反應，可開始進少量半流質飲食，食物以高熱量、高蛋白、高維生素的少渣飲食為主，必要時可靜脈輸注白蛋白等營養液幫助傷口愈合[5]。

3.2.2 肛門護理 患兒術后大便次數增多，因此術后加強肛門護理尤為重要。首先于術后36～48 h取出油紗，每日用生理鹽水清洗肛周并使用0.25%碘伏棉球消毒肛周。患兒每次便后注意保持肛周清潔干燥，如肛門周圍出現紅腫可用烤燈照射并涂抹紫草油。

3.2.3 管道護理 護士應妥善固定各種管道，并保持其通暢。為避免患兒將管道抓扯脫出，可將患兒上肢用約束帶束縛。為預防留置尿管期間發生尿路感染，護理人員應每日嚴格按無菌操作步驟更換尿袋，用絡合碘消毒尿道口，每日2次。另外，置管期間護士需詳細觀察并記錄引流管的通暢情況及引流液的性質。

3.3 出院指導

患兒出院后，告知家長為預防發生肛周炎癥，應隨時保持患兒會陰清潔干燥；飲食方面建議盡量多進食粗糧和水果，同時注意飲食衛生防止腹瀉；擴肛是術后預防吻合口瘢痕攣縮狹窄和小腸結腸炎的重要方法，指導家長術后2周開始維持性擴肛，教會家長正確擴肛的方法，告知家長需每天堅持擴肛，持續3～6個月；告知家長一旦出現嘔吐、排便困難等癥狀須立即回院診治；如無不適，也須按醫囑定期復查。

[1]黃芙蓉.經肛門先天性巨結腸的圍手術期護理[J].中國傷殘醫學,2007,15(5):88.

[2]易軍,蔣嘉萍,李濤,等.非開腹式經肛門結腸拖出術治療小兒先天性巨結腸癥[J].中華小兒外科雜志,200l,10(5):265.

[3]黃惠瓊,方文花,蘇秋.經肛門手術治療先天性巨結腸的護理配合[J].中國民族民間醫藥,2010,19(3):166.

[4]萬星明,林翠蘭,楊毓敏,等.非開腹手術治療小兒先天性巨結腸的護理[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(7):1054-1055.

[5]何興政,張傳國.經肛門手術治療小兒先天性巨結腸18例體會[J].中國現代藥物應用,2010,4(7):174.