韓國老年護理保險制度及其對我國的啟示

楊嵐

(鄭州輕工業學院政法學院,河南鄭州450002)

當前我國人口老齡化和高齡化步伐不斷加快:2010年,我國60歲及以上老年人為1.74億人,占總人口的12.78%;其中80歲以上高齡老年人2 132萬人,占老年人口總數的12.25%;失能和半失能老人3 000多萬人,占老年人口總數的20%左右,形勢相當嚴峻。[1]同時“四二一”家庭結構的迅速形成更導致家庭養老功能的弱化,實行社會養老已成為必然趨勢。在這樣的形勢下,探尋新型的養老制度已成為當務之急。

在亞洲,韓國老年護理保險制度的研究與建設最為人所矚目。2000年,韓國65歲以上的老年人達到總人口的7.2%,2010年為11%,預計2019年將達到19%。[2]隨著老年人口數量的激增,老年人的護理需求也迅速膨脹。針對老齡人口的增加、高齡老人生活不便、老年癡呆病患者人數增加以及老年性疾病發病率增加等社會現狀,韓國于2008年制定了以《老年長期護理保險法》(以下簡稱“護理保險法”)為核心的老年護理保險制度。該制度為在人口稠密國家解決老齡化社會所面臨的養老問題提供了理論基礎和基本思路,為我國的養老制度創新提供了借鑒。但是,截至目前我國學者關于韓國護理保險法的研究仍屬鳳毛麟角。本文擬以高速老齡化的韓國為研究對象,對韓國老年護理保險制度及其對我國養老制度的借鑒意義進行分析。

一、韓國護理保險制度建立的社會背景

1.少子高齡化給老年護理工作帶來了嚴峻的挑戰

韓國人口老齡化速度很快,同時人口出生率很低,2006年僅為1.08%,為全球最低,據此被稱為“1.08危機國”。[3]韓國面臨的最大難題是,隨著老齡及高齡人口總數的急速增加及壽命的延長,需要接受護理及照料的老人總數不斷增加,同時,護理長期化的趨勢也非常明顯,這給養老及護理體系帶來了極大的壓力。

2.家庭結構變化導致家庭護理功能日益減弱

隨著傳統大家庭模式的解體、核心家庭和單身家庭的增加,純粹的老人家庭或獨居老人的護理問題日益突出;婦女生活方式的變化,即女性外出工作,使老年人的配偶成為照顧老人的主力,這造成護理者本身的老齡化。依靠家庭模式護理老人已經不再現實,家庭護理亟需社會的支持。

3.傳統老人福利及護理制度不能適應新的社會需求

韓國護理保險法建立之前的社會保障制度無法有效地解決人口老齡化所帶來的養老和護理問題;同時,護理制度也需要以立法的形式加以社會化。在對以往的老年社會保障模式進行反思的基礎上,韓國借鑒德國及日本的養老制度,引進了護理保險法,將護理老人的家庭自覺模式通過社會保險這一社會契約形式加以規范化、社會化、制度化、專業化。制度建設以健全法律法規為主要基礎,目前韓國關于老年福利保障的法律法規基本可以分為4類:以所有老年人為對象的《老年人福利法》;關于老年人社會保險、老年人就業的《老年人長期護理保險法》和《老年人雇傭促進法》;關于老年人生活扶助的《基礎老年年金法》;保障老年人福利服務的《殘疾人、老人、孕產婦方便增進保障法》和《老年人親和產業振興法》。這套制度的核心是《老年長期護理保險法》。這一系列相關法律法規的設立為韓國從傳統的家庭養老向社會養老的順利過渡做出了不同的貢獻,大大提高了韓國老年人的生活質量,對穩定社會、促進經濟發展起到了良好作用。隨著一系列相關法律法規的建立、實施以及福利設施的增建,韓國老年人的生活質量有了很大的改善和提高,已經接近日本和新加坡,處于亞洲先進水平。

二、韓國《老年長期護理保險法》的內容與成效

韓國護理保險制度的核心是《老年長期護理保險法》,其主要內容如下:被保險者為65歲以上的老年人、年齡在65歲以下患有癡呆癥和腦血管疾病等老年疾病的老年病患者以及享受醫療救助者,不包括輕度老年病患者和殘疾人;其運營資金由國家財政、護理保險費和享有護理保險服務老人的自我承擔費構成。2010年韓國保險福利部的統計數據顯示:國家與地方政府的財政援助額度為總運營資金的25%,繳納的保險費是整個體系運營的主要資金來源(約占55%～60%),長期護理保險的被保險人承擔部分服務開支(約占15%～20%)。[4]

長期護理保險由隸屬于政府的“國民健康保險公團”(以下簡稱公團)進行管理,該公團在全國各地設立分部,實行統一服務標準、統一服務費用、統一保險費標準,并為參加國民健康保險的公民統一辦理征收長期護理保險費用。其實施程序為:(1)提出申請:當被保險人需要護理時,由本人或家屬向公團提出申請。(2)資格審查及確定護理等級:接到護理申請后,公團對被保險人進行調查,經過兩輪審定以確定被保險人是否需要長期護理,如需長期護理,則按具體病情確定護理的級別。公團按申請者的病情輕重將其分為三級:一級為最重癥,指臥床不起的無法自理飲食和排泄、日常生活完全需要護理的老年人;二級是重癥,指雖然能夠使用輪椅,但是無法保持長久坐姿并且在飲食和排泄上需要援助的老年人;三級是中等病癥,指需要在飲食、排泄或外出活動時提供一定援助的老年人。劃分等級的目的是首先以最重癥的老人為對象給予護理援助,其次擴大到患有中輕度老年性疾患的老年人,最終惠及全體老年人。(3)制定、執行護理計劃:申請者及其家人與護理機構共同協商制定護理計劃,或者直接利用服務機構提供的服務。

保險金支付方式分為3種,即機構護理給付、居家護理給付和特別現金給付,以前兩種給付方式為主、現金給付為輔。機構護理給付是老年人入住特定的設施,在該設施內接受相應的護理服務。如特別護理養老院、老人保健所、療養病床等。居家護理給付以上門護理、上門洗浴、上門醫療、晝/夜護理、短期入所護理服務這5種類型為基礎,還包括福利用具及康復援助等。特別現金給付特指3種特殊情況:一是對一些居住在交通不便或養老機構極端匱乏的邊遠地區的老人的家屬支付的家族療養費;二是支付給在指定設施外接受護理的老人的特別療養費;三是在老年人專門醫院住院期間給予的醫院看護費。[5]

從服務內容上看,韓國的護理保險法能夠真正滿足老年人多樣性的護理需求,在服務種類和服務時間的安排上也比較周到細致,有日常生活護理和特別護理等服務,時間上能保證24小時的全程服務,而且明確劃分了詳細的護理服務等級和收費標準。在保險費用的收支上明確了政府、機構和個人三方的權利與義務。社會調查結果表明,從2008年4月到2010年底,韓國護理保險法的實施主要取得了以下4點成效:(1)從韓國護理制度發展歷史來看,護理保險法的頒布和實施,以立法的方式將以往的老年護理政策進行整合,基本實現了護理制度規范化、社會化、專業化。(2)從家庭的角度來看,護理保險法減輕了家人的照料負擔,越來越多的老人及其家庭希望接受這項服務。同時,護理保險制度開放了服務領域,允許各種服務主體參與其中,可提供豐富多樣的護理服務。(3)從整合各項福利制度的作用來看,護理保險法有利于整合以往分屬于老年福利和老年醫療領域各自獨立的護理服務,有利于減輕使用者負擔不均衡的情況,通過統一的護理保險制度來明晰護理規則、提高效率、降低醫療資源的浪費。(4)從財政、就業方面來看,護理保險法的制定引導社會重視護理服務,明晰政府、機構和個人三方的權利與義務,鼓勵民間資金進入護理服務領域,緩解了政府在社會保險方面的財政壓力;同時激活了老年用品市場活力,創造了就業機會。

隨著護理保險法的實施及配套政策的運行,韓國的老年護理保險初步實現了護理社會化的目標,在應對人口老齡化、高齡化方面取得了一定的成效。該制度通過興建福利設施、社區中心、不同福利領域的系統整合以及開放護理服務領域等措施緩解了老年人家庭護理的壓力,也為老年護理提供了多種選擇。通過市場方式、競爭理念以及保險方式的引入,護理服務成為契約式自主提供方式,緩解了用戶護理需求的壓力和政府財政的壓力[6],韓國老年人的生活質量有了很大的改善和提高。

三、韓國老年護理保險制度對我國的啟示

韓國老年護理保險制度是獨立于其他社會保險的一種制度,它是基于《老年長期護理保險法》展開和建立的。通過這部法律的實施,韓國的老年護理保險制度建設進入了一個新的階段。老年護理保險制度的推行被認為是韓國戰后社會保障體制的一次重大革新,也是社會保障基礎結構性改革的一把鑰匙。

我國和韓國有著深遠的歷史淵源,具有相近的傳統道德文化和類似的生活習慣以及人體機能特征。老年人的生存、醫療和護理是養老問題的三大關鍵,養老制度完善與否是國家文明、強盛的主要標志之一。目前我國人口老化速度快,老年人口絕對數量大,已有近1.5億老年人口,超過世界上大多數國家的全國總人口,高齡老人、失能老人、老年癡呆患者人數劇增;我國老人血緣意識濃厚,老年人居家養老的觀念根深蒂固。隨著產業結構和家庭結構的急劇變遷,家庭結構核心化、農村城市化、消費多元化導致傳統家庭養老功能日漸弱化。在原有單純的居家養老模式中,傳統的居家護理、居家照料,其護理時間、護理能力、護理質量都難以滿足老人的需求,實行社會養老已經成為必然趨勢。但是,我國是在未富先老的情況下迎來人口老齡化的,立法上、經濟上、組織上和管理上對社會養老的準備都嚴重不足,我國的社會養老面臨著比任何人口老齡化國家都嚴重的困難。

韓國的經驗顯示,作為對政府養老保險和醫療保險的補充,護理保險可以有效緩解人口老齡化帶來的壓力。因此,我國十分有必要把護理保險納入社會保險體系,以應對國內嚴峻的人口老齡化問題。韓國的護理保險制度在以下這些方面值得我們借鑒。

1.建立并完善老年護理保險法律體系

我國必須高度重視老年人護理問題,采取積極措施應對日益增長的護理需求,在種種措施中,采取社會保障或社會保險這種制度化的方式被證明最為有效。韓國護理保險制度以法律的形式明確了政府、公團和個人三方的權利與義務,將全國的老年人都納入護理服務體系中,確立了普惠式和契約式的服務模式,改變了以往行政化服務模式下老年護理服務落后的局面。

我國的長期護理保險還處于萌芽和起步階段,目前市場上僅有兩款長期護理保險產品[7],且都屬于商業保險。我國目前針對老年人的專門法律只有1996年頒布的《中華人民共和國老年人權益保障法》與幾個關于老人社會保障的政府規章和通知,不僅缺乏完整的法制規范,也缺乏相應的監督和協調機制。老年社會保障的法制不健全、法規層次低等現狀已經嚴重制約了社會保障制度的改革進程,因此必須針對老年人的經濟、醫療、保健、護理等需求,建立規范的、具有強制力的老年護理保險法律制度。

2.明確政府職責,變服務提供者為宏觀調控主導者

由于“政府失靈”問題很難避免,由政府全權負責老年護理這一公共產品的生產和服務,容易引發諸如資源浪費、人員冗雜、虐老、腐敗等問題的出現。故而,公民社會介入是必要的,由各個社區、非營利性組織和民間企業承擔具體的服務提供是重要的途徑。韓國通過實施護理保險法,讓政府從具體的服務提供中脫離出來,變為政策的制定者、政策執行的監督者和保險資金的管理者,從宏觀上發揮調控職能,取得了良好的成效。[8]我國也應在相關法律的制定中明確政府應當主要承擔公共政策制定者的角色和職責,并嘗試以多種方式將原來政府包辦的事務外包給企業和第三部門;政府脫身出來掌舵,作為利益第三方,宏觀調控、整體協調老年護理產品的生產和供給,并對此進行監督和評價,以確保社區、非營利性組織和民間企業各盡其責。

3.確立護理制度的社會化

護理制度的社會化是大勢所趨,應當鼓勵各種主體、動用各種資金為老年人提供護理服務,減輕政府的財政壓力。當前我國民政部門主辦的老人福利院的護理對象基本上是農村的“五保戶”和城市的“三無老人”(無勞動能力,無生活來源,無法定贍養人、扶養人,或者其法定贍養人、撫養人確無贍養、扶養能力的城市老年人)。雖然一些地方也興辦了民營福利院,但并不普遍,且價格不菲?！?006年國民經濟和社會發展統計公報》的數據顯示,2006年全國各類收養性福利單位床位只有175萬張,收養各類人員136萬人,而全國60歲以上老年人口數為14 901萬人?？梢?單純依靠國家主辦社會福利機構難以解決我國老年人的護理問題。我們應借鑒韓國等國的經驗,動員各種社會資源應對老年人日益增長的護理需求。韓國護理保險制度明確規定,允許各種營利性、非營利性組織尤其是民間資本進入,以營造一個公平競爭的環境,這有利于促進福利事業的發展。目前我國社會福利制度改革的一個重要特征,也是剝離政府直接參與福利服務具體事務的功能,鼓勵和扶持社會團體和私人參與福利服務的供給,提倡社會福利社會化。

4.加強社區老年福利服務體系建設,家庭養老和社會養老并重,逐步凸顯社區作用

應確立一種新的社會福利價值觀體系,明確老人護理的責任在于社會而不僅僅在于家庭。在重視家庭護理的基礎上,應該通過社會化的方式為家庭護理提供支援。以韓國的經驗來看,護理服務的基準是居家服務,但是依靠家庭的前提是為家庭提供更多的支援,這種支援表現為社區服務的興起,通過社區資源服務中心提供多樣的服務。當前我國正在提倡和推行居家養老服務,試圖依靠社區的資源和力量實現“在地老化”。這個做法與韓國的護理制度思路是一致的。如何劃分各級政府的職責,明晰社區服務管理體系、理順居家服務的管理監督體制是社區護理服務建設的關鍵性問題。在完善社區老年福利服務體系過程中,應著重推進福利主體多元化,在最大范圍內發揮國家、社會、社區、家庭、個人以及志愿者等多服務主體對老年人的支持作用,建立完善的服務措施、專業的服務人員隊伍,加強管理體系、監督體系和支援網絡體系的建設。

5.提高護理服務質量和效率

服務質量的好壞直接關系著老年人的健康。韓國護理保險制度是通過以下幾方面來保證服務質量的:首先由國家制定護理服務質量標準,在全國統一推行,規范各服務機構的運作,并且通過確立監管機構來監督服務提供部門的服務質量。其次是培養專業的護理人員,通過統一的教育培訓和資格認證培養專業護理人員,同時開展一系列的后續培訓教育,不斷提高護理人員的專業技能。最后是一方面提供開放性的市場競爭環境,通過合理運用競爭機制,提供多功能的服務方式和多類型的服務內容,實現社會福利經營多樣化,促進質量和效率的提高;另一方面充分尊重使用者的選擇權利,實行信息徹底公開,給經營者和使用者雙向選擇的自由,費用負擔與使用項目掛鉤。我國也應當根據護理需求的發展,培養管理和服務人才,利用競爭機制提高護理服務水平。

6.確保制度的公平性

韓國在制定實施護理保險制度中充分考慮了低收入老人的經濟狀況,雖然整個制度采取了保險的方式并且規定個人負擔部分保費,但是同時也針對低收入老年人規定了保費的部分減免和優惠措施;另外在不同的地區通過保險基金投入和轉移支付,確保全國各個經濟階層、各個地區的老人護理需求都能得到相應的滿足。我國的護理制度設計應考慮到保障的再分配功能[9],尤其是在我國目前社會貧富差異巨大、貧困老人(尤其是農村地區)相當多的情況下,如何保障低收入老年人的護理需求是我國建立護理保險體系的重大課題。

7.重視護理的預防,實現老年人健康老齡化

護理預防能夠延長老年人的無病健康期、縮短帶病期,從而縮短需要護理的時間,提高老年人自理自助的生活質量,減輕護理服務壓力,節約社會護理資源。從重視疾病的治療向重視疾病的預防轉變、從重視護理向重視預防轉變,這樣的轉變需要政府制定相應的規劃,創建綜合性的護理預防體系,整合衛生、福利等部門力量,以社區為基地,將護理預防放在與護理服務同樣重要的地位,共同重視護理預防服務。

總之,護理保險制度是社會保障體系的必要補充,借鑒韓國護理保險制度的先進經驗,我國也應加快建立覆蓋全民的長期護理保險制度,將長期護理保險納入社會保險的范疇,建立國家、機構、個人三方共同負擔保費的機制;建立完善的配套護理體系,為老年人提供優質的護理服務及護理信息;完善康復醫療服務,建立專業化的長期護理中心。我國應力爭在“十二五”期間,基本建立起以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充[10],無償、低償和有償服務相結合,政府主導、部門協同、社會參與、公眾互助的具有中國特色的長期護理保險制度。

[1] 全國老齡委.中國老齡事業發展“十一五”規劃[Z].2006.

[2] 鄭載旭,白澤政和.對作為介護保險制度的韓國人療養保險制度的內容及構造的考察[J].海外社會保健研究,2007(春刊):80.

[3] 宇佐美耕一.關于各國老年人生活保障制度調查研究報告——韓國篇[J].亞洲研究所,2009(春刊):2.

[4] 金貞任.韓國護理保險制度[J].海外社會保健研究,2009(夏刊):167.

[5] 橫山和彥.看韓國長期護理保險制度[N].日本日經產業晚報,2007-10-23(5).

[6] 金成垣·山本克也.韓國社會與社會保障制度[J].海外社會保健研究,2009(夏刊):28.

[7] 王莉莉,郭平.日本老年社會保障制度[M].北京:中國社會出版社,2010:165.

[8] 樸正培.韓國年金制度的動向[J].海外社會保健研究,2009(夏刊):44.

[9] 金早雪.韓國社會保障制度研究[J].亞洲研究所,2009(夏刊):74.

[10] 中華人民共和國國務院新聞辦公室.中國老齡事業的發展白皮書[R].2006.