關于脛骨平臺骨折的臨床療效分析

周光華

(常寧市中醫(yī)醫(yī)院 湖南常寧 421500)

關于脛骨平臺骨折的臨床療效分析

周光華

(常寧市中醫(yī)醫(yī)院 湖南常寧 421500)

回顧本院近幾年復雜脛骨平臺骨折56例臨床手術并回訪了手術后患者恢復狀況,結合脛骨平臺骨折手術臨床結果,總結出脛骨平臺骨折多系高能量傷,關節(jié)面損傷較重,手術切開復位內(nèi)固定加植骨治療脛骨平臺骨折療效確切,可恢復患肢的正常力線及膝關節(jié)的穩(wěn)定性。術后早期CPM有助于膝關節(jié)功能的恢復;穩(wěn)定的內(nèi)固定、恢復關節(jié)面平整、盡量少剝離骨折塊及采取正確的關節(jié)功能康復治療是提高療效的關鍵。

脛骨平臺骨折 臨床手術 切開復位內(nèi)固定 植骨 CPM

脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折,主要是外力通過股骨髁撞擊引起脛骨平臺面塌陷和脛骨內(nèi)外髁的分離移位。其為膝關節(jié)內(nèi)骨折,同時多伴有半月板、前后交叉韌帶及側副韌帶的損傷。膝關節(jié)內(nèi)局部解剖復雜,且是下肢重要負重關節(jié),若治療不當,可導致膝關節(jié)的不穩(wěn)定和功能障礙、畸形以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎,關節(jié)不穩(wěn),關節(jié)僵硬等后遺癥。本院2006年2月至2010年10月對56例脛骨平臺骨折患者實施切開復位內(nèi)固定加植骨手術治療,根據(jù)X線片骨折愈合情況,術后8周開始部分負重,3個月完全負重,效果較好,現(xiàn)整理成文供業(yè)內(nèi)參考。

1 臨床資料

病患56例:男40例,女16例,年齡19～63歲,平均41歲,致傷原因:車禍36例,高處墜傷12例,重物砸傷8例。開放性24例,閉合性28例。按Schatzker分類法分6種:l型劈裂骨折12例,Ⅱ型塌陷骨折8例,Ⅲ型劈裂和塌陷骨折12例,Ⅳ型涉及脛骨嵴的平臺骨折6例; V型內(nèi)側、外側平臺雙骨折10例;Ⅵ型脛骨平臺和上1／3聯(lián)合骨折8例,合并側副韌帶損傷12例,前交叉韌帶損傷6例,后交叉韌帶損傷4例。半月板損傷8例。

2 治療方法

根據(jù)骨折類型、全身情況及局部軟組織情況選擇治療方法。手術均氣壓止血帶下操作,患肢大腿根部上止血帶、驅(qū)血。結合骨折Schatzker類型選擇切口顯露:I、Ⅱ、Ⅲ型骨折多采用膝前外側切口,Ⅳ、V、Ⅵ型骨折多采用膝正中切口,深筋膜下分離皮瓣,切口顯露后首先將塌陷關節(jié)面復位,骨缺損區(qū)采用取髂骨植骨支撐,再將骨折塊復位固定,I、Ⅲ、Ⅳ型采用植骨+松質(zhì)骨螺釘+支撐鋼板內(nèi)固定治療;Ⅱ型復位關節(jié)面后,采用植骨+松質(zhì)骨螺釘+解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療;V、Ⅵ型骨折復位后,采用植骨+松質(zhì)骨螺釘+內(nèi)、外側雙支撐鎖定鋼板內(nèi)固定治療。縫合冠狀韌帶,最后修復損傷的半月板,側副韌帶等,交叉韌帶二期關節(jié)鏡下重建,術后行負壓引流,加壓包扎。

術后常規(guī)使用抗生素,于關節(jié)置引流,48h內(nèi)拔除。患者可手術后常規(guī)應用止痛措施,48h行股四頭肌功能鍛煉,3d以后即開始CPM鍛煉,早期以450～600之間為宜,術后1周爭取達到90。總的原則是,早期非負重功能狀態(tài)下功能鍛煉,避免關節(jié)的僵硬和肌肉的廢用性萎縮。

除I型骨折外。術后常規(guī)用長腿前后石膏托固定,I型骨折固定2周,Ⅱ～Ⅵ型一般固定3～6周。石膏固定期間行股四頭肌收縮和直腿抬高鍛煉,石膏拆除后行CPM鍛煉和主動的膝關節(jié)屈伸鍛煉。

3 結果

3.1 隨訪時間

本組56例患者隨訪時間最短6個月,最長36個月,平均21個月。

3.2 治療效果

傷后第1階段(1～5d)手術,傷口1期愈合率83%,傷后第2階段(6～10d)手術,傷口中1期愈合率為95%。術后2周內(nèi)作屈膝功能鍛煉者膝關節(jié)伸曲功能九成以上恢復,外固定6周后再作屈膝功能鍛煉者三成病例出現(xiàn)膝關節(jié)伸曲活動度減少。X線攝片復查示:骨折均未移位,骨折已愈合或有愈合征象。根據(jù)Hohl膝關節(jié)功能評分方法評定療效:優(yōu)36例,良12例,可6例,差2例,優(yōu)良率為87.3%。

3.3 并發(fā)癥

發(fā)生并發(fā)癥5例,其中感染2例,為創(chuàng)傷骨折軟組織損傷嚴重開放骨折急診手術,經(jīng)清創(chuàng)持續(xù)對流沖洗后愈合;皮膚壞死l例,經(jīng)皮瓣轉移后治愈;2例差的患者為Ⅵ型骨折且伴開放性損傷,術后制動時間長而造成膝關節(jié)僵硬,1例術后并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。經(jīng)保守治療后癥狀減輕無一例發(fā)生內(nèi)固定物松動、斷裂及骨不連。

4 討論

目前對于穩(wěn)定無移位的脛骨平臺骨折,多采用非手術配合功能鍛煉治療。而對髁劈裂骨折移位5mm、塌陷以及SckatzkerⅡ～Ⅵ和伴膝關節(jié)不穩(wěn)定者及韌帶、半月板損傷應作為脛骨平臺骨折手術治療的指征。Lachiew icz等認為是否達到解剖復位、是否堅強內(nèi)固定、對壓縮骨折是否植骨是影響脛骨平臺骨折術后療效的主要因素。

脛骨平臺骨折系高能量損傷,多合并有韌帶及半月板損傷,傷后患者因腫痛不能配合檢查。所以術前應常規(guī)對膝關節(jié)進行CT及MRI了解韌帶及半月板損傷情況,在術前制定治療合理方案,并確定術中處理方案。

4.1 手術時機

當軟組織腫脹很嚴重,因受傷部位軟組織于傷后3～5d是水腫高峰期,傷口皮膚張力大,強行縫合加重局部缺血,致皮瓣缺血壞死及骨筋膜室綜合征,若時間超過2周,對骨折的復位以及關節(jié)功能恢復都帶來一定的影響,因此,手術選擇于1周后,待軟組織腫脹消失后行手術較好。

4.2 骨折的整復及固定

(1)12例I型骨折采用經(jīng)皮骨螺栓或松質(zhì)骨螺絲釘固定,其療效滿意;

(2)對36例脛骨平臺骨折關節(jié)面有明顯塌陷,屬Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型,首先進行手術切開整復平整關節(jié)面如關節(jié)面下有明顯宅虛缺損,采用同側髂骨全層取骨植入缺損部位充分填塞,選用適合鋼板如L型鋼板、T型鋼板、高爾夫鋼板峰強固定。其中12例既有平臺塌陷又有脛骨上端劈裂,在鋼板周定的同時選用骨螺栓擠壓固定。有8例單純平臺中部塌陷,筆者在近塌陷處下方脛骨側面開窗,并用骨棒將其頂起,使關節(jié)面恢復正常后充填髂骨塊固定之。有4例在手術中發(fā)現(xiàn)患側半月板明顯卷入骨折端,并有多處破裂口,以Schatzker分型Ⅲ、V型骨折多見,術中將半月板取出,并切除半月板;

(3)8例嚴重的雙髁平臺骨折,首先將大骨塊掀起,顯露關節(jié)面,平整關節(jié)面,將靠近里面的骨塊逐塊復位對齊,予以數(shù)枚克氏針臨時固定,需要植骨充分填塞植骨塊,最后復位外側大的骨塊,選用雙側鋼板固定。

注意:(1)鉆孔并上松質(zhì)骨拉力釘固定,支撐兩側骨折的關節(jié)面;(2)螺絲釘應穿對側較大的骨塊,擰緊即可,不可過于用力加壓,以防移位。

4.3 植骨方式

本組病例采用手術方法是先復位,用骨剝和骨刀撬起復位,使關節(jié)面平整,再植入自體髂骨,植骨充分壓實,再行鋼板固定,同時于“C”臂監(jiān)控關節(jié)面,行相應調(diào)整,由于脛骨平臺在創(chuàng)傷骨折中,脛骨平臺骨折往往是關節(jié)面塌陷,脛骨上端向周圍膨脹,松質(zhì)骨網(wǎng)狀間隙消失,骨折塊,移位皮質(zhì)呈碎碗狀,過程中既要保證關節(jié)面不再塌陷,又要恢復脛骨上端橫徑正常,就是一個三維復位、三維固定的過程。

4.4 手術后功能鍛煉

術后2周做前后石膏托固定,傷口更換敷料,傷口愈合后換功能位筒形石膏固定3周,拆除石膏后前3周,行積極的膝關節(jié)被動及主動活動,2個月后做膝關節(jié)負重活動,3個月后完全負重。隨訪中發(fā)現(xiàn):造成膝關節(jié)術后預后差的原因主要見于:(1)手術中按關節(jié)面沒有解剖復位,甚至出現(xiàn)膝關節(jié)半脫位,見于SchatzkerIV型骨折,是由于骨折的嚴重性或手術操作不當造成;(2)石膏外固定解除后,沒有進行有效的膝關節(jié)被動及主動鍛煉,患者怕痛、不配合活動這一因素相對較多見;(3)過早做膝關節(jié)負重活動,骨折未愈合,斷端植骨不夠,造成關節(jié)面又1次塌陷,是造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要原因。

5 結語

脛骨平臺骨折是一種較常見的波及關節(jié)的骨折,常合并交叉韌帶,側韌帶,半月板損傷。回顧性總結應用單側鋼板、雙側鋼板及單純螺釘對不同類型的脛骨平臺骨折作內(nèi)固定的療效,臨床上要根據(jù)不同的骨折類型選擇手術時機及切口入路;使用合適的材料做堅強固定,力爭做到解剖復位;塌陷部位復位后足量植骨;術后早期使用CPM訓練膝關節(jié)活動度,減少畸形及骨性關節(jié)炎的發(fā)生,可以取得滿意的效果。

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1674-0742(2011)05(a)-0051-02

2010-12-08