兒科臨床合理用藥論述

烏綽然

(包頭市石拐區醫院兒科 內蒙古包頭 014070)

1 臨床抗生素不合理使用的表現

(1)無論感染還是非感染疾病,只要有病就用抗生素。

(2)無論什么感染,都用廣譜抗生素。

(3)無論疾病性質,大都用靜脈注射,而且劑量過大,療程過長。

(4)不考慮抗生素的抗菌特征,隨意聯合使用。

(5)使用一些在兒童期禁用,慎用或已被淘汰的藥物。

(6)和其他藥物如病毒唑,維生素等混合在較大量的液體中靜滴

2 藥物吸收

2.1 嬰幼兒對藥物的吸收與成人也不盡相同

口服藥物的吸收與胃腸道生理特點有關,嬰幼兒胃內酸度仍低于成人,3歲左右才達成人胃液pH;胃容積1歲時達40mL/kg左右,但仍小于成人;6～8個月胃腸開始蠕動,胃排空時間較新生兒縮短,在十二指腸吸收的藥物吸收時間快于新生兒,但仍比年長兒和成人慢。對危重病兒,為及時達到有效血藥濃度,宜用注射方法給藥。嬰幼兒期還易發生消化功能紊亂,要注意與急慢性胃腸炎、藥物引起腹瀉等的區別。

2.2 藥物分布

兒童的體液總量從新生兒的80%,到1歲時降到70%,仍高于成人的55%～60%。細胞外液從新生兒的45%,到6個月時為42%,1歲時為35%,均高于成人的20%,水溶性藥物在細胞外液濃度被稀釋。新生兒脂肪含量隨年齡增長而有所增加,幼兒脂溶性藥物分布容積較新生兒期大。嬰幼兒體液調節功能較差,細胞外液比重又大,其水和電解質代謝易受疾病及外界因素影響,要注意脫水時藥物分布和血藥濃度的變化。嬰幼兒血腦屏障功能較差,某些藥物可進入腦脊液。

2.3 藥物代謝

嬰幼兒期藥物代謝的主要酶系肝粒體酶、葡萄糖醛酸轉移酶的活性已成熟。特別是使藥物和葡萄糖醛酸結合的酶的活性,在胎兒期缺如,新生兒期日趨完善,而到嬰幼兒期已達成人水平。嬰幼兒期肝臟的相對重量較大,新生兒期為3.6%,6個月為3.9%,1歲時達到4%,約為成人的2倍,因此,幼兒藥物的肝臟代謝速率高于新生兒,亦高于成人,使很多以肝臟代謝為主要消除途徑的藥物t1/2短于成人。

2.4 藥物消除

嬰幼兒期腎小球濾過率和腎血流量迅速增加,6～12個月可達成人水平,腎小管排泌能力在7個月～1歲也接近成人水平。腎臟在全身的比例,嬰幼兒期為0.7%,1～2歲0.74%,略高于成人的0.42%。由于嬰幼兒藥物肝臟代謝速率與腎排泄快,一些以肝臟代謝為主要消除渠道的藥物總消除速率也較成人快,使不少藥物t1/2短于新生兒,如茶堿新生兒t1/2為13～26h,幼兒為4.6h,成人為5～10h。

3 兒童生理特點和用藥關系

兒童期包括3～12歲兒童,這一期的生理特點是生長發育較前緩慢,10歲前體重每年平均增長約2kg。兒童期的末期,由于內分泌的改變使生長發育特別快,第二性征開始出現,進入青春發育早期,開始向成人期過渡。這一時期,可以說服患兒主動服藥,對一般病癥能用口服藥達到治療目的就盡量避免注射給藥,以減輕患兒的痛苦與家長的負擔。注意取量的準確性和防止藥物誤入氣管或誤用藥品等意外事件的發生。

兒童期新陳代謝旺盛,代謝產物排泄快,但對水、電解質調節能力差,易受外界或疾病影響引起平衡失調,如利尿劑可能引起低鈉、低鉀現象,低氧血癥、酸中毒時可以增加異丙基腎上腺素的毒性反應,發生室性心動過速。特別要注意藥物是否影響兒童聽力、注意力、營養吸收等,長期用藥是否影響生長發育,例如長期使用某些含激素的藥物對生長發育產生的影響。這一時期容易產生各種意外中毒,必須注意用藥安全。特別按體重計算的劑量,對年長兒有時劑量可能偏大,故一般在考慮年長兒藥物劑量時可選用在有效劑量范圍內偏小一些,并其總劑量不應超過成人劑量。兒童生理在各生長發育階段變化顯著,應用任何藥物,都必須考慮到這些變化。

4 青春發育期兒童生理與用藥特點

兒童進入青春期后,由于內分泌的改變,生長發育特別快,第二性征開始出現,各組織器官逐漸趨于成人。目前由于我國的傳統習慣和醫療條件,該期的兒童患病不再納入兒童專科治療。

5 兒科臨床用藥應注意的問題

5.1 嚴格掌握適應證

由于兒童正處于生長發育階段,身體各方面比較嬌嫩,組織器官尚不成熟,生理功能尚不完善,抵御外界侵襲的能力極弱。因此選擇藥物時應充分了解患兒的生理和病理情況,嚴格掌握適應證,精心挑選療效確切、安全、不良反應小、服用方便、價格低廉的藥物。特別要注意對中樞神經系統、肝、腎功能有損害的藥物,盡可能少用或不用。選用抗菌藥物時,原則上應根據病原菌種類及細菌藥敏試驗的結果而定。急需治療的患兒在未獲得病原菌及藥敏試驗結果前,可根據患兒的臨床癥狀、感染部位、發病場所、發病季節、原發病灶、基礎疾病等認真推斷最可能的病原菌,并結合當地細菌的耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療,待獲得細菌藥物敏感試驗結果后,應立即給予調整。

5.2 根據兒童生理特點,選擇適當給藥途徑

給藥途徑不僅影響藥物的吸收,也關系到藥物的分布和藥物發揮作用的快慢、強弱及作用持續時間。應根據兒童各生長發育階段的生理特點,慎重選擇適當的給藥途徑。常用給藥途徑可分消化道給藥和非消化道給藥兩大類。

5.2.1 消化道給藥 (1)口服給藥:口服給藥是最方便、最經濟、最安全的給藥方法,除了作用于胃腸道局部的藥物外,都要經消化道粘膜吸收以產生預期的藥理作用。口服給藥的吸收可受許多因素的影響,不易溶解及吸收慢的藥物可能吸收不規則、不完全;刺激性的藥物可引起惡心、嘔吐;易被胃酸或消化道酶破壞的藥物不能口服給藥;食物等胃腸道內容物的量和性質可影響藥物吸收;此外還受pH與肝首過作用的影響。由于影響口服吸收的因素較多,劑量不如注射劑準確,特別是吞咽能力差的嬰幼兒,口服給藥受到一定限制。(2)口腔給藥:口腔粘膜上皮為多層扁平上皮細胞,僅舌表面及口唇部有角化現象,粘膜由脂質構成,能允許脂溶性藥物通過。口腔粘膜分布有許多血管,口腔吸收藥物通過頸內靜脈到達心臟,不存在首過作用。口腔給藥有舌下給藥與頰粘膜給藥。對于易在胃酸中滅活或存在首過作用而不適宜口服的藥物可考慮口腔給藥,如用于哮喘的異丙腎上腺素、治療心絞痛的硝酸甘油等。(3)直腸給藥:直腸在大腸下部,適用劑型為栓劑與部分灌腸劑。藥物從直腸下部吸收后,不經過肝臟直接進入體循環,從而可保證那些易在肝臟代謝的藥物的有效性。脂溶性的藥物在直腸易于吸收,即分子型比離子型容易吸收。

5.2.2 非消化道給藥 (1)靜脈注射:藥物直接進入體循環,不存在吸收問題,且可準確調節劑量,還可用于注射大容量及有刺激性的藥物,尤其適用于急救,但較易發生不良反應。油劑或不溶性藥物不能靜脈注射。(2)動脈注射:藥物可直接到達作用部位,適用于某些腫瘤化療藥物,但操作復雜,不常使用。(3) 肌肉注射:水溶性藥物很快吸收,其吸收與局部血流量有關,可注射中等容量藥物,但不宜注射礦物油劑。(4)皮下注射:水溶液易吸收,也可用混懸液。不宜用于大容量藥液,其吸收亦與局部血流量有關。(5)椎管內注射:藥液直接進入腦脊腔,不易透過血腦屏障的藥物可由此途徑給藥,也用于某些局部麻醉藥,操作也較復雜。(6)呼吸道給藥:經肺泡毛細血管吸收,吸收面積大、速度快,主要用于某些麻醉藥與哮喘治療藥。如為固體藥物,其吸收與顆粒粒徑關系較大。(7)透皮給藥:藥物經皮吸收與藥物分子量大小以及脂溶性等有關。透皮吸收比較安全、方便、病人痛苦少,但這種制劑工藝較復雜。目前已上市者不太多,但發展迅速。

6 根據兒童和藥物特點,注意給藥方法

6.1 根據兒童生理特點,注意給藥方法

給兒童用藥,應因勢利導。根據兒童年齡不同階段生理特點和自主能力不同,采取適當的給藥方法。特別是口服藥,新生兒、嬰幼兒吞咽能力較差,吞服片劑有一定困難,且大多不愿服藥,稍有不慎還可誤入氣管。因此新生兒和嬰兒最好給予滴劑,幼兒可給予糖漿劑、合劑、混懸劑等液體制劑,學齡兒童可給予片劑、膠囊等,并注意色、香、味,以減少或避免嬰幼兒服藥不合作等情況。喂藥時還要耐心、仔細,防止藥物的濺灑、量取誤差等引起的給藥劑量不準。同時口服給藥要防止嘔吐,切不能采取硬灌等粗暴方法,以防意外。

6.2 根據藥物特點,注意給藥方法

(1)給藥時間:特別是口服藥,很多藥物的吸收可受兒童生理變化和食物影響,因此根據藥物的特點,制訂給藥時間非常重要,例如空腹、餐前、餐中、餐后、睡前等,甚至與用餐間隔多少時間、睡前多少時間都應明確告知患兒家長和護理人員。

(2)給藥次數:藥物都有各自的半衰期,應該根據藥物的半衰期,制訂給藥次數,必要的話還應明確告知兩次用藥的間隔時間。

(3)給藥濃度和速度:由于各種藥物的物理性質和藥理作用等不同,注射用藥時必須注意給藥的濃度和速度,應嚴格按藥物要求配置適當的濃度和給予適當的注射速度。

(4)給藥方法:現在有很多藥物為了方便患者服用,減少服用次數,制成了緩釋片,而且不少緩釋片是不能分割或磨碎使用的,特別是兒童應用時應注意。

(5)藥物相互作用:藥物不是用得越多越好。有許多藥物之間是有相互作用的,由于相互作用可能出現作用增強而導致藥物中毒,也可能出現作用減弱而導致治療效果減輕或無效,有的也可導致注射液出現渾濁、變色等。藥物品種用得越多,出現相互作用的幾率越大,必須引起注意。

7 嚴密觀察兒童用藥反應,防止藥物不良事件發生

兒童應激能力較差,對藥物較敏感,極易發生藥物不良事件,在用藥期間應密切觀察患兒用藥后的變化,以免由于藥物不良反應造成嚴重后果。

兒童患者正處于生長發育過程,各臟器功能以及酶系統、免疫中樞系統發育不完善,對藥物的代謝及排泄速度與成人不盡同,較成人宜產生不良反應。如何指導患兒正確使用藥物,提高藥物的安全性和有效性,降低藥物不良反應的發生,是每一個藥師在門診藥房配方時應該思索的問題。現在的醫院藥學工作模式已由傳統的“保證藥品供應”轉變為“以患者為中心”的藥學技術服務模式,由被動式服務轉向主動式服務。