肺結核CT特點的探討

王平

(上海市中山醫院青浦分院放射科 上海 201700)

肺結核是結核分枝桿菌入侵人體后在一定條件下引起的肺部慢性傳染病。病理特點是結核結節和干酪樣壞死,易于形成空洞。在我國肺結核是一種常見病,近年來有回升的趨勢。

1 臨床資料

收集100例較完整的病例資料,年齡最小12歲,最大82歲,男性多于女性。主要臨床表現:低熱、倦怠、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰,咯血,胸痛,呼吸困難等[3]。CT掃描采用GE16層Lightspeed螺旋CT機,層厚7.5MM,層距7.5MM。

2 結果

100例肺結核中:(1)發生于典型部位(單側或兩側的肺上葉尖后段和下葉背段)67例,發生于不典型部位(其他肺葉、肺段)33例。(2)斑片、結節、纖維條索影83例(圖1),多發者散在分布,密度不均勻。(3)合并空洞35例,無壁、薄壁或厚壁空洞(圖6、7、8、9)。(4)可見鈣化28例,呈斑點狀、結節狀(圖1、13、14、15)。(5)大片致密影8例,顯示支氣管充氣相(圖10)。(6)腫塊8例,密度較高且不均勻(圖5、6)。(7)有明顯的支氣管播散24例,呈沿肺紋理分布的小葉性模糊陰影(圖2、3、4、7、9)。(8)結核球10例,為結節灶,密度或CT值較高,邊界光整,或有長毛刺,多不強化,內見顆粒狀鈣化,鄰近可有衛星灶(圖13、14、15)。(9)淋巴腫5例;肺門或縱隔淋巴結腫大(>10mm)(圖5),可伴縱隔淋巴結鈣化。(10)肺內粟粒6例,表現為三均勻粟粒狀結節影(圖12)。(11)伴胸腔積液18例,胸腔后緣弧形低密度影(圖11)。(12)2種或2種以上的肺部病變并存53例,可表現為滲出、增殖、壞死、空洞、纖維化、鈣化等多種表現(圖1、5、6、7、9、11)。(13)合并疤痕性肺氣腫、肺大泡8例。(14)可見牽引性支氣管擴張7例。(15)支氣管狹窄3例。(16)空洞內合并曲菌球3例。

3 討論

3.1 原發型肺結核

為初染結核,多見于兒童或青年。初染時表現為原發綜合征,在原發病灶吸收后表現為胸內淋巴結核。CT表現為單側肺門淋巴結腫大,同時肺野多伴滲出性原發病灶[1]。

3.2 繼發性肺結核

(1)多見于單側或兩側的肺上葉尖后段和下葉背段(67%),本組比例略低于文獻報道[4],原因可能是因為有支氣管播散,播散灶可見于其他任何肺葉。

(2)繼發性肺結核開始時常類似肺炎樣病灶,多位于肺尖區。病變可通過吸收、纖維化、鈣化而趨向愈合;以好發部位的斑點、斑片、結節狀模糊影伴有纖維條索(83%),合并牽引性支氣管擴張(7%),合并疤痕性肺氣腫、肺大泡(8%),或伴鈣化(28%)為最常見,具有一定特征[2]。

(3)結核病灶有通過支氣管、血液、淋巴管播散的特點。如果有血液播散,則多半有三均勻的肺內粟粒(6%);當一干酪樣或液化的結核結節在一次或短時間內釋放大量結核桿菌進入血流,即可發生急性粟粒型肺結核。CT表現:雙肺自肺尖至肺底彌漫性分布的粟粒狀結節影,這種結節無好發區域的傾向,結節大小一致,多為1～4mm,密度也均勻一致,即急性粟粒型肺結核具有分布、大小、密度“三個一致”的特點[1]。

(4)如果有淋巴管播散,則有肺門或縱隔的淋巴腫(5%)。

(5)如果有支氣管播散,病灶沿著肺紋理分布,形成“樹芽征”(24%)。表現為鄰近肺野內小葉中心的結節或分支狀影(樹芽征)。小葉中心結節和“樹芽征”除結核的支氣管播散外,還可見于其他支氣管病變,但是結核病人出現小葉中心結節或“樹芽征”,提示是活動性肺結核[1]。在非特異性慢性炎癥及周圍型肺癌中少見此征象[4]。

(6)可見空洞(35%),或空洞內伴有曲菌球結節(3%)。病灶進展,發生干酪樣壞死、液化,壞死物經支氣管排出后形成空洞。在CT圖像上,肺結核空洞常為多發,多見于上葉尖后段或下葉背段。空洞的大小可以自數毫米到數厘米,可表現為大的厚壁空洞,洞壁可以規則或不規則,可有結節樣突起;也可表現為薄壁的“氣囊樣”空洞;還可表現為1～3mm的極小空洞性病灶。在浸潤型肺結核病中,洞壁多較厚,而薄壁空洞主要見于經抗結核治療后的患者,為厚壁空洞趨于轉歸的表現。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管,此點對于肺結核的診斷有一定特征性[1]。

圖1 兩肺上葉斑片、結節、纖維條索影,可見鈣化。圖2、3 左肺上葉、兩肺下葉背段多發小葉性病灶。圖4 右肺上葉樹芽征。圖5 左肺增殖性病灶伴左肺門腫塊。圖6 左肺上葉腫塊及厚壁空洞,有結節樣突起。圖8 左肺上葉薄壁空洞。圖7、9 氣囊樣空洞,內壁光滑,兩肺有支氣管播散。圖10 右肺大片致密影,顯示支氣管充氣相。圖11 右側胸腔積液,右下肺增殖性病灶。圖12 肺內粟粒,表現為三均勻。圖13、14、15 結核球,內有見顆粒狀鈣化,鄰近有衛星灶。

(7)干酪性肺炎表現為大片實變(8%),內見支氣管充氣征。干酪性肺炎也稱急性結核性肺炎,是由于肺門淋巴結或肺內結核灶干酪性壞死潰破于支氣管腔內引起的急性吸入性肺炎,大量結核菌突然侵入一個肺葉或肺段,引起大塊滲出性結核結變[1]。如有支氣管狹窄,需要氣管鏡等進一步檢查,以除外肺癌的可能。

(8)孤立的結節即為結核球(10%),多不強化或強化不明顯。結核瘤邊緣多光滑、清楚,無分葉或僅淺分葉,可有點狀或斑點狀、斑片狀鈣化,結核瘤周圍,一般在外側緣可見毛刺狀或胸膜粘連帶,大多數病灶周圍有衛星灶。肺結核瘤的鑒別診斷主要是周圍型小肺癌。肺癌結節形態不規則,邊緣毛糙,有分葉且較深,多有毛刺或棘狀突起或鋸齒狀改變;常有支氣管充氣征與空泡征,鈣化少見;常有胸膜凹陷征。而結核瘤邊緣多光整,常見鈣化,周圍多有衛星灶。增強掃描,結核瘤顯示無強化或包膜型強化,肺癌則顯示均勻一致性強化,且強化幅度大,常超過20HU[1]。

(9)如果累及胸膜,可產生胸腔積液(18%),即為結核性胸膜炎,表現為胸腔后緣弧形低密度影。

(10)多種肺部病變并存常見(53%)。肺結核是慢性肉芽腫樣的演變過程,病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞、纖維化及鈣化。因此CT影像以多種不同性質的病變并存為特征[3]。

綜上所述,盡管診斷肺結核的“金標準”還是找到結核桿菌,但是CT等影像學上的特點對肺結核的診斷意義重大,如特定部位的小斑片、結節影、纖維化、鈣化、支氣管播散(樹芽征)、空洞、結核球、衛星灶、胸腔積液以及肺部多種病變并存等等具有明顯的診斷價值。

[1]潘紀戍.胸部CT鑒別診斷學[M].上海:科學技術文獻出版社,2004,8.

[2]路曉軍.成人活動性肺結核的CT表現[J].臨床放射學雜志,2003,22:2.

[3]馬家驥.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2007,11:5.

[4]張傳玉.肺結核的CT診斷[J].實用放射學雜志,2001,17:6.