鼻竇內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術22例

郭斌

(洛陽市洛耐醫院 河南洛陽 471003)

我科自2008年以來,經鼻竇內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎22例,取得良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共22例,其中男4例,女18例,年齡20～64歲,平均38歲,患慢性淚囊炎1～30年不等。患者均有典型淚囊炎癥狀,長期溢淚,壓迫淚囊區皮膚可見膿性分泌物自淚小點溢出,淚道沖洗不通暢,均有膿性物自上下淚小點返流,行綜合保守治療無效,術前行淚囊碘油造影X線攝片。

1.2 手術方法

選用德國WOLF零度角鼻竇內窺鏡及手術器械,國產電鉆,高頻電刀。

患者取半臥位,(1)1%丁卡因加腎上腺素棉片表面麻醉收縮患側鼻腔粘膜2次,同側結膜囊1%丁卡因表面麻醉3次,再用1%利多卡因加少許0.1%腎上腺素在患側鼻丘處作粘膜下浸潤麻醉,眶下孔及眶內上緣滑車神經浸潤麻醉。(2)在鼻腔外側壁中鼻甲前端用電刀作“工”字形的粘膜及骨膜切口,約1.2cm×1.2cm,用剝離器分離粘膜及骨膜達骨壁,暴露上頜骨額突和淚骨。在鼻竇內窺鏡下用電鉆磨去1.0cm×1.0cm大小鼻腔外側壁骨窗,暴露淚囊內下壁。(3)用探針經同側下淚小點導入,在鼻竇內窺鏡下可見探針頂起淚囊壁粘膜,用鐮狀刀在粘膜隆起處作“工”字型淚囊壁切開。(4)用神經外科銀夾在切口上、中、下端將淚囊粘膜后葉與鼻粘膜后葉各夾一銀夾,前葉也如此,使淚囊開口足夠大。(5)取出探針,用慶大霉素沖洗淚囊,手術結束。如果有出血,鼻腔內凡士林紗條填塞止血。

1.3 術后處理

(1)一般術中很少出血,如填塞者,術后第2天可抽取紗條,術后1周,每天用含有抗生素和激素的生理鹽水沖洗淚道,鼻內滴用鼻塞通滴鼻液并在鼻竇內窺鏡下及時清理血痂和分泌物。

(2)隨訪。術后1個月內每周1次,以后每2周1次至痊愈,約3～4個月。每次隨訪在鼻竇內窺鏡下清理鼻腔。

2 結果

術后診斷標準:無膿,無淚溢者,為痊愈;無膿,有少量淚溢者,為好轉;有膿,淚溢者,為未愈。本組22例,有20例一次治愈;有1例因淚小點狹窄,術后好轉,行淚小點切開術后治愈;1例無效。隨訪最短3個月,最長3年,治愈者無復發。

3 討論

慢性淚囊炎以溢淚、眼部膿性分泌物為首發癥狀,淚道沖洗不通暢,伴膿性分泌物返流。傳統方法鼻旁切口,術中出血多,術后反應重,皮膚瘢痕影響美觀。現代手術提倡微創和美容,手術在鼻腔中進行,具有出血少,視野清,組織損傷少,術后恢復快的特點,同時術中電鉆的使用,減少患者恐懼感和使骨窗邊緣光滑,避免復發的優點。骨孔的大小及光滑度是手術成功的決定因素［1］。為了減少復發和術后造孔狹窄,有術中將0.3mL典必殊眼膏用注射器注入淚道,邊推邊退出針頭,至淚道內充滿眼膏。可以解決沖洗液無法充分地接觸整個淚道壁的作用,并抑制炎癥,減輕淚道粘膜損傷,同時可起一定支撐潤滑作用,為淚道上皮提供時間和空間,能防止粘連,為創面的修復創造良好條件,提高手術的成功率［2］。

準確定位淚囊在鼻內解剖位置是關鍵,淚囊在鼻腔外側壁的投影位于中鼻道前端,且位置固定［3］,淚囊長12～15mm,位于淚囊窩內,淚囊窩前半是上頜骨顴突,后半為淚骨;淚囊鼻腔外側壁的投影上界為中鼻甲附著處;后界中鼻甲附著處前緣之垂線,正常鉤突的前緣。據報道,有取直徑0.4mm的導光纖維,一端連與冷光源纖維導管,將另一端從患側淚小點插入淚囊,用鼻鏡撐開患側前鼻孔,在暗視野下可見鼻腔外側壁、中鼻道前上方(相當于鼻丘處)淡紅色透光區定位淚囊［4］。

本文中采用銀夾固定造孔處淚囊粘膜與鼻腔外側壁粘骨膜瓣,以保持造孔的開放,結果顯示該方法不僅療效與傳統留置擴張管法相近,且克服了固定困難,易產生局部不適等的缺陷,而操作更簡便易行,更易為患者接受。

術后綜合治療:術后造孔處粘膜肉芽生長、瘢痕形成所致造孔狹窄、閉鎖為影響療效的重要因素。術后給與局部糖皮質激素可減輕粘膜組織水腫、炎癥反應,使造孔處得以順利上皮化,保證其長期開放。同時定期復查,及時清理造孔周圍的血痂、痂皮和可能形成的肉芽、瘢痕,對維持造孔的通暢也是十分重要的,并可通過復查早期發現銀夾的移位、脫落,予以及時復位或重新放置［5］。

鼻竇內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術可二次手術,尤其是吻合口狹窄,血痂阻塞等情況。在正常情況下,眼輪匝肌的收縮、舒張引起淚小管和淚囊的運動,從而起到對淚液的引流作用。傳統手術方法破壞了淚囊前壁的眼輪匝肌,形成瘢痕,引起無張力淚溢現象。而且操作復雜,尤其造骨孔比較困難,易出血,老年人常作為該術式的禁忌證。鼻竇內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術相對于傳統的淚囊切除術、鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術而言,具有操作精細損傷小、方法簡便快捷、安全;無面部瘢痕;能同期處理鼻腔伴隨病變等優點。尤其適合慢性淚囊炎又不宜行鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術的老年人群,可明顯提高他們的生活質量,并為將來老年人常見內眼手術的順利進行提供了保證［6］。所以,鼻竇內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術不失為慢性淚囊炎手術的最佳選擇。

[1]王錦方,唐新,伍志新,等.淚囊鼻腔吻合口阻塞的激光治療[J].中國實用眼科雜志,1999,17(10):758.

[2]曾慶瑩,陳禮云,徐晨.不同支撐物在淚囊鼻腔造孔術中的應用[J].眼外傷職業眼病雜志,2007,29(7):542～543.

[3]周兵.鼻內窺鏡下鼻內淚囊鼻腔造孔術[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1994,1:80.

[4]江千珍.改良淚囊鼻腔造孔術[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,5:312～313.

[5]丁健慧,陳秋堅,王梅.鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術的處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(19):885～886.

[6]丁健慧,陳秋堅,鄭億慶.鼻內鏡在淚囊鼻腔造孔術治療老年人慢性淚囊炎的應用[J].中山大學學報,2007,28:189～190.