重型顱腦損傷并發高鈉血癥的診治及分析

萬正平

(河南省鄧州市人民醫院神經外科 河南鄧州 474100)

重型顱腦損傷并發高鈉血癥的診治及分析

萬正平

(河南省鄧州市人民醫院神經外科 河南鄧州 474100)

顱腦損傷患者臨床常并發嚴重的水、電解質和酸堿平衡失調。其中高鈉血癥雖然較為少見,但糾正困難,預后差,病死率可達42%～75%[1],是臨床醫師面臨的一個難題。

顱腦損傷 高鈉血癥 診治

現回顧性分析我科2006年6月至2010年6月收治的21例顱腦損傷合并高鈉血癥患者臨床資料,并結合文獻就其病情特點、病因和治療進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2006年6月至2010年6月收治的21例顱腦損傷并高鈉血癥患者。所有患者傷前無顱腦疾病,其中男16例,女5例,年齡8～67歲,平均36.8歲。入院GCS評分3分11例,4～6分7例,7～8分3例。致傷原因:交通事故13例,墜落傷6例,毆擊傷2例。CT檢查結果:腦挫裂傷15例,顱內血腫12例。

1.2 治療方法

入院后行緊急氣管插管6例,氣管切開2例,手術13例,住院期間給予甘露醇、速尿或白蛋白等進行脫水、止血、抗感染、補液、納洛酮促醒、營養支持、機械通氣等多種治療措施。入院后首次檢查血鈉值正常者17例,4例血鈉值為130～134mmol/L;入院后第2～5天查血鈉值>150mmol/L者14例,第6～12天血鈉值150>mmol/L者7例,最高值為172mmol/L。我們以實驗室檢查血鈉>150mmol/ L時診斷為高鈉血癥[2],根據血鈉升高程度予鼻飼溫開水,限制鈉鹽攝入,記出入水量,每天測血鈉1～2次,并跟蹤觀察至高鈉血癥糾正或死亡。

2 結果

重型顱腦損傷并高鈉血癥21例,死亡14例,死亡率66.7%;經治療后血鈉恢復正常5例,植物生存3例,意識轉為清醒2例;轉院2例。

3 討論

3.1 發病機制

顱腦損傷后高鈉血癥的形成有腦部損傷因素和醫源性因素[3]。腦部損傷因素為下丘腦區損傷致抗利尿激素分泌減少,腎臟排水量增多,發生中樞性尿崩,引起原發性高鈉血癥[4];創傷應激反應使促腎上腺皮質激素分泌亢進,致腎上腺球狀帶分泌醛固酮增多,創傷性休克及血容量減少,通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統使醛固酮分泌增多,促進腎臟保鈉,體內鈉量增多[5]。醫源性因素,如大量應用脫水利尿劑,昏迷患者在合并肺炎、高熱時過度換氣以及氣管切開的不顯性失水,應用過多的含鈉藥物如抗生素鈉鹽、碳酸氫鈉等,大劑量阿片受體拮抗劑納洛酮應用易使ACTH及腎上腺素皮質激素水平升高[6],苯妥英鈉可致ADH分泌減少等因素。

3.2 預后差的原因

(1)高滲性脫水導致腦組織皺縮引起意識障礙,重者會引起腦靜脈破裂、蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫和腦內血腫。(2)高鈉血癥患者血液黏稠度增加,易形成腦血栓、腦梗死。(3)嚴重的高鈉血癥引起腦組織彌漫性脫髓鞘改變,繼而引起認知障礙、椎體外系功能障礙和癲癇的發生。(4)高鈉血癥患者機體處于高滲性脫水狀態,心、腦、肺、腎等重要器官低灌注而出現功能損害,誘發多器官衰竭。

3.3 治療體會

目前高鈉血癥的治療還沒有一個成熟的方法,早期預防是關鍵,首先要加強患者管理,去除病因,如控制體溫,控制感染,加強氣道管理,避免水分過多丟失。密切監測電解質及腎功能變化。一旦發生高鈉血癥,注意限鈉、補水及動態監測血鈉。降鈉要緩和,降血鈉速率應<2mmol/(L·h),切勿操之過急,以免繼發腦水腫,加重病情[7]。

如果患者腎功能良好,無消化道出血,可采用“胃管注水法”,“胃管注水法”可在較短時間內糾正高鈉血癥,不會造成心衰,更重要的是經顱內壓監測未見顱內壓增高現象,提高了高鈉血癥的治愈率,操作簡便、安全,療效確切。腦損傷后高鈉血癥與高血糖癥并存現象較為普遍,且高血糖的存在更進一步增加了高鈉血癥對預后的危險性,因此在補液治療中當血糖>8mmol/L,應適當給予胰島素治療,盡量使血糖水平控制在正常范圍[8]。同時還應注意補鉀,若出現低鉀血癥,且測血醛固酮明顯增高,予安體舒通治療可取得一定療效[9]。如合并消化道出血,則予4～6℃冷開水補充1/3液體,另2/3液體靜脈補給,補充晶體液的同時,酌情給予血漿、白蛋白等膠體液。在積極治療原發疾病及補液治療后高鈉血癥難以糾正或糾正過于緩慢,為減輕高鈉血癥對中樞神經系統的損傷,應考慮進行血液透析或持續血液凈化治療。持續血液凈化治療能夠采用無肝素前置稀釋法,避免了因使用肝素而誘發出血的危險。臨床研究[10]證實:重癥高血鈉的病人經血液凈化治療48h后,血鈉均可降至正常范圍,明顯改善嚴重高鈉血癥病人的預后。但因行CBP治療費用較高,且對抗凝要求較高,限制了其在臨床上的廣泛應用。

總之,顱腦疾患繼發高鈉血癥病死率較高,治療中在積極治療原發病的其礎上,要根據引起高鈉血癥的病因選擇適合的補液療法,并反復檢查血鈉以評估治療的有效程度。對于重癥高鈉血癥,在各方面條件允許的情況下,可行血液透析及血液凈化治療,以降低死亡率和致殘率,改善患者的預后。

[1]Palevsrnky PM,Bhagrath R,Greenberg A.Hypernatrem hospitalized patients[J].Ann Int M ed,1996,124(2):197～199.

[2]金惠銘,王建枝.病理生理學[M].北京:人民衛生出版社, 2005:24.

[3]丁育基.顱腦重癥與手術并發癥的臨床處理[M].北京:北京出版社,2002:165～172.

[4]宋郁喜,劉程遠,羅旺勝.腦出血并血鈉45例臨床分析[J].疑難病雜志,2005,4:237.

[5]梁治矢,欒文忠.重型顱腦損傷與高鈉血癥[J].中華創傷雜志,1997,13(6):363～364.

[6]陳主初.病理生理學[M].北京:人民衛生出版社,2001:183～201.

[7]萬偉祖.高鈉血癥的原因和處理探討[J].臨床薈萃,2000,15 (23):1072～1073.

[8]張建軍,顧水均,朱鎮宇,等.重癥腦損傷急性期患者鈉代謝失衡特點與其預后關系[J].中國危重病急救醫學,1999,11(3): 160.

[9]董勇,葉琦,諸寶康.高鈉血癥與重癥顱腦損傷預后關系探討[J].浙江臨床醫學,2003,5(5):352.

[10]徐志華,虞昊.無肝素持續血液凈化治療腦損傷后高鈉血癥的初步研究[J].中國血液流變學雜志,2004,14(4):536～537.

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2011-05-27