中醫(yī)適宜技術(shù)在農(nóng)村基層實(shí)施的新路徑探析

胡凌娟，房耘耘，滿曉瑋，周宇瓊

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029

本文所指的基層在農(nóng)村主要是村一級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在城市主要是社區(qū)。眾所周知，我國衛(wèi)生資源分布嚴(yán)重不均，農(nóng)村衛(wèi)生資源缺乏，衛(wèi)生人員短缺，衛(wèi)生技術(shù)較低，現(xiàn)有衛(wèi)生資源無法滿足農(nóng)村居民防病治病需要。重視科研成果普及與應(yīng)用，尤其是在基層和農(nóng)村推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)，是解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的關(guān)鍵因素[1]。農(nóng)村地區(qū)也存在不同的發(fā)展水平，適宜技術(shù)在部分基層地區(qū)所發(fā)揮的作用還沒有完全顯現(xiàn)。

從1991年開始，衛(wèi)生部實(shí)施了“面農(nóng)村、基層推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)十年百項(xiàng)計(jì)劃”（簡稱“十年百項(xiàng)計(jì)劃”）。是我國面向農(nóng)村和基層地區(qū)，從政府角度有組織、有計(jì)劃進(jìn)行衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣工作的計(jì)劃，它以在廣大農(nóng)村和基層的應(yīng)用為方向，每年推出十幾項(xiàng)適宜技術(shù)，至今，共有200多項(xiàng)技術(shù)得到有效推廣，一批具有安全性、有效性、易操作性以及低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的衛(wèi)生適宜技術(shù)得以推廣并取得良好成效。隨后，科技部又啟動(dòng)了“十一五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目——“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)及產(chǎn)品研究與應(yīng)用”，項(xiàng)目擴(kuò)大到17個(gè)項(xiàng)目省。

項(xiàng)目推廣實(shí)施過程中，取得了很大的成績，尤其是在農(nóng)村基層探索符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，符合老百姓愿望的一批技術(shù)得到應(yīng)用，不僅給當(dāng)?shù)匕傩盏慕】祹砀ｌ?，而且促進(jìn)和帶動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)熱情。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，社會成員的醫(yī)療和衛(wèi)生保健消費(fèi)行為具有明顯的“正的外部性”，政府和勞動(dòng)者所在的工作單位都是一定的受益者，在維護(hù)生命健康過程中應(yīng)該起到應(yīng)有的作用。許多適宜技術(shù)本身操作簡便，效果明顯，尤其是一些傳統(tǒng)的中醫(yī)療法項(xiàng)目，更是廣受歡迎[2]。比如耳尖放血法改善高血壓病肝陽上亢癥、針刺肩痛穴治療肩周炎技術(shù)、小兒推拿治療腹瀉、濕疹技術(shù)等，在實(shí)踐中深得基層衛(wèi)生人員和廣大群眾認(rèn)可。

在推廣的過程中也存在一些問題，因?yàn)轫?xiàng)目設(shè)計(jì)的實(shí)施機(jī)構(gòu)是依托各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是推廣適宜技術(shù)的主陣地，但是在實(shí)施過程中就存在一些問題。有些省市綜合醫(yī)院在推廣中醫(yī)適宜技術(shù)時(shí)因?yàn)槿藛T、技術(shù)、設(shè)備等因素，尤其是管理層面的不重視，造成推廣效果較中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差，而基層受限于技術(shù)力量不足，一些項(xiàng)目的培訓(xùn)和推廣顯得力不從心。在不斷總結(jié)各地推廣適宜技術(shù)的模式過程中，筆者認(rèn)為有一種推廣途徑比較適合農(nóng)村基層地區(qū)。2010年在山西古交市和其他部分省市調(diào)研時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)卦谵r(nóng)村基層探索的一條推廣途徑比較有特色。他們在推廣中醫(yī)適宜技術(shù)時(shí)，不僅將有條件的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入，而且還吸納了一些個(gè)體診所，并擴(kuò)充了一些村衛(wèi)生室。這些個(gè)體診所和村衛(wèi)生室主要推廣中醫(yī)針灸推拿技術(shù)，尤其是以推拿為主。

1 主要特點(diǎn)

1.1 掌握關(guān)鍵和適用的技術(shù)

因?yàn)閭€(gè)體診所普遍技術(shù)力量和設(shè)備水平不高，因此在選擇適宜技術(shù)時(shí)更看重“能學(xué)能懂能用”的技術(shù)。比如小兒推拿治療腹瀉技術(shù)，小兒捏脊法防治感冒等，基層非常需要，廣大群眾主動(dòng)尋求這些技術(shù)并積極宣傳，使得需求不斷增加。

1.2 結(jié)合自身優(yōu)勢，整合資源，主動(dòng)學(xué)習(xí)

因?yàn)椴皇峭茝V的主體，因此在積極爭取學(xué)習(xí)過程中，非常珍惜培訓(xùn)的機(jī)會，掌握效果很好，不斷主動(dòng)學(xué)習(xí)，求師問教，要明顯好于被動(dòng)培訓(xùn)的效果。

1.3 因療效突出、需求強(qiáng)烈，客觀上促進(jìn)了適宜技術(shù)的推廣

我國衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀是基層衛(wèi)生發(fā)展不平衡，人民群眾的就醫(yī)需求很大程度上得不到滿足，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用過高，技術(shù)力量薄弱，不能滿足需要。而療效突出、費(fèi)用低廉的適宜技術(shù)成為許多人的選擇，這也客觀上促進(jìn)了適宜技術(shù)的推廣。

1.4 不局限于適宜技術(shù)本身，擴(kuò)大應(yīng)用范圍

在調(diào)研過程中，適宜技術(shù)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)一般是針對單項(xiàng)技術(shù)的推廣，醫(yī)務(wù)人員掌握1～3項(xiàng)技術(shù)開展診療活動(dòng)。而個(gè)體中醫(yī)師更傾向于多學(xué)多用，融合治療與預(yù)防的作用。如小兒推拿技術(shù)不僅僅適用于發(fā)熱、外感、濕疹、腹瀉等疾病，更多的家長慕名而來只是為孩子做調(diào)理，改善體質(zhì)，增加抗病能力。因此技術(shù)實(shí)施過程中，醫(yī)師更多的注重需求，加大了預(yù)防性技術(shù)的推廣。

綜上所述，適宜技術(shù)在基層農(nóng)村的推廣，除了按照推廣項(xiàng)目本身的統(tǒng)籌安排外，還可以考慮多條渠道，推廣項(xiàng)目不應(yīng)過多關(guān)注在治療類技術(shù)，可以更多的考慮預(yù)防性技術(shù)，因?yàn)橹嗅t(yī)的特點(diǎn)和優(yōu)勢是預(yù)防、康復(fù)，只要對人們健康有利，無論哪一種形式都應(yīng)為所用?！稗r(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣示范研究”項(xiàng)目所推廣的“適宜技術(shù)”就是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便易行、可持續(xù)應(yīng)用的預(yù)防、診斷、治療及計(jì)劃生育技術(shù)[3]。所篩選的衛(wèi)生技術(shù)在推廣之前已經(jīng)在持有單位臨床應(yīng)用了較長時(shí)間，有些技術(shù)還在一定范圍內(nèi)推廣過。因此，技術(shù)的安全性、有效性等已經(jīng)明確。技術(shù)的“適宜性”主要體現(xiàn)在其難易程度能否為農(nóng)村衛(wèi)生人員掌握，其價(jià)格能否為農(nóng)村居民接受[4]。在基層農(nóng)村，決定適宜技術(shù)推廣的主要是價(jià)格因素和技術(shù)防治效果。在調(diào)研中，也能明顯感覺到當(dāng)?shù)鼐用駥m宜技術(shù)認(rèn)可后，會通過口碑宣傳的方式，使技術(shù)得到快速推廣。因此，在選擇適宜技術(shù)推廣時(shí)，可以考慮擴(kuò)大技術(shù)推廣的途徑和方式。

2 擴(kuò)大適宜技術(shù)推廣途徑應(yīng)把握的要點(diǎn)

2.1 適宜技術(shù)的推廣還在于做好需求預(yù)測

對于基層地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)，技術(shù)應(yīng)當(dāng)盡可能地選擇不依賴或少依賴于儀器設(shè)備的項(xiàng)目。即從農(nóng)村居民的健康需求、當(dāng)?shù)厥杖胨健⑸盍?xí)慣和就醫(yī)習(xí)慣以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件、人員素質(zhì)等綜合因素考慮選擇更多的適宜技術(shù)，保證適宜技術(shù)的有效供應(yīng)。尤其是一些非常簡便易行的項(xiàng)目，在臨床已經(jīng)非常成熟，而在農(nóng)村地區(qū)的需求又很大，就應(yīng)當(dāng)積極組織培訓(xùn)和推廣。這些項(xiàng)目操作比較容易，只要具備中醫(yī)基礎(chǔ)的人員都可以培訓(xùn)，培訓(xùn)范圍可以擴(kuò)大。調(diào)研中，一些個(gè)體診所的醫(yī)務(wù)人員甚至表示收費(fèi)培訓(xùn)都可以接受。

2.2 通過各種渠道宣傳，擴(kuò)大居民對適宜技術(shù)的接受度

對農(nóng)村居民或社區(qū)居民進(jìn)行必要的健康教育和適宜技術(shù)宣傳，使之了解新技術(shù)，改進(jìn)健康觀念，接受適宜技術(shù)服務(wù)。比如小兒推拿項(xiàng)目，對于兒童防治疾病，促進(jìn)身心健康的作用非常明顯。如能充分利用這些適宜技術(shù)項(xiàng)目，將會很大程度上促進(jìn)和改善基層兒童的健康狀況。目前我國中醫(yī)領(lǐng)域中兒科萎縮的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，造成許多人想求助于中醫(yī)對兒童的體質(zhì)調(diào)理和健康促進(jìn)，卻找不到相應(yīng)的去處。這其中宣傳的作用是很大的。

2.3 中醫(yī)基礎(chǔ)好的地區(qū)可以率先試點(diǎn)

對于有條件的地區(qū)，可以考慮在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外擴(kuò)大適宜技術(shù)的推廣途徑。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些中醫(yī)基礎(chǔ)較好或經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)，居民對中醫(yī)預(yù)防保健的需求要明顯高于其他地區(qū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推廣一些技術(shù)時(shí)更多的是治療性項(xiàng)目，預(yù)防保健型項(xiàng)目的開展就可以考慮在個(gè)體機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等開展。未來健康的促進(jìn)模式應(yīng)該是依托家庭、依托社區(qū)，是一種身邊的醫(yī)療服務(wù)，因此預(yù)防保健及基本醫(yī)療下沉到基層才是解決醫(yī)療費(fèi)用居高不下的根本。

2.4 對確有需求的項(xiàng)目應(yīng)擴(kuò)大使用面

調(diào)研中一些項(xiàng)目在培訓(xùn)實(shí)施過程中存在一些問題，如有些項(xiàng)目依賴的儀器設(shè)備或?qū)Ｓ信浞讲荒芗皶r(shí)到位影響了應(yīng)用，而一些非常受歡迎的技術(shù)因?yàn)榫窒抻卺t(yī)療機(jī)構(gòu)，群眾認(rèn)知度低，影響了技術(shù)的推廣。與之形成鮮明對比的是，部分個(gè)體診所和村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠抓住大家接受度高的幾項(xiàng)技術(shù)，擴(kuò)大應(yīng)用面，使得受益面明顯增加。

3 結(jié)論

因此，筆者認(rèn)為，在實(shí)施過程中不應(yīng)將適宜技術(shù)的實(shí)施重點(diǎn)都放到公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，條件允許的地區(qū)，可以考慮更多地向基層輻射，依托個(gè)體診所、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展簡單實(shí)用、療效確切的適宜技術(shù)，在奠定了基礎(chǔ)后，逐步展開更多的項(xiàng)目，這樣接受起來更容易，認(rèn)知度會不斷增高。針對農(nóng)村地區(qū)健康危害較大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重、技術(shù)水平較低等亟待解決的重點(diǎn)問題，篩選一批適用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的中醫(yī)技術(shù)進(jìn)行示范推廣，對提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)水平、減輕農(nóng)民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義[5]。這些推廣項(xiàng)目中，基層更歡迎一些操作簡單、防治結(jié)合的項(xiàng)目，那么中醫(yī)的一些針灸推拿適宜技術(shù)就顯得很有市場。因此不應(yīng)當(dāng)局限于現(xiàn)有推廣渠道，在目前基層衛(wèi)生服務(wù)需求還不能得到全部滿足的情況下，只要對人民群眾健康有利的做法都應(yīng)當(dāng)積極支持和鼓勵(lì)。

當(dāng)然，在依托個(gè)體診所和村衛(wèi)生室等推廣中醫(yī)適宜技術(shù)時(shí)，對其培訓(xùn)和準(zhǔn)入要嚴(yán)格監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)有積極性、認(rèn)真負(fù)責(zé)、責(zé)任心強(qiáng)，技術(shù)水平相當(dāng)?shù)娜藛T進(jìn)入適宜技術(shù)培訓(xùn)和推廣的隊(duì)伍，而不是一哄而上。因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)技術(shù)培訓(xùn)的掌握程度和衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷、技術(shù)資格等因素有關(guān)[6]。因此，合格的人員進(jìn)入培訓(xùn)隊(duì)伍非常重要。尤其是個(gè)體執(zhí)業(yè)者，她們在實(shí)施適宜技術(shù)時(shí)積極性要高于公立醫(yī)院，能夠?qū)⒁恍┘夹g(shù)的實(shí)施發(fā)揮到村和社區(qū)，使廣大群眾在家門口就可以接受適宜技術(shù)的防治。只要有有效的監(jiān)管和引導(dǎo)，就可以充分利用這些力量，促進(jìn)適宜技術(shù)的推廣。

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