慢性乙型肝炎病毒感染免疫耐受期特點和機制探討

呂福東，劉 暉

首都醫科大學附屬北京佑安醫院病理科，北京 100069

HBV慢性感染免疫耐受是指機體對乙肝病毒抗原不產生免疫應答反應，患者的免疫系統無法有效識別和清除乙肝病毒，機體沒有清除乙肝病毒的免疫能力。感染HBV后，一部分人將成為HBV攜帶者和慢性肝炎患者，有20%～40%的HBV慢性感染患者會發展成為重型肝炎、肝硬化或肝癌。慢性乙肝世界范圍內廣泛分布，全球約有3.6億人持續感染HBV，中國是高流行區。HBV并不直接導致肝細胞病變，機體不同的免疫狀態導致HBV感染后結局有很大差異[1]。本文重點探討免疫耐受狀態下的流行病學、臨床病理學特點及其機制進展。

1 HBV感染免疫耐受期流行病學和臨床病理特點

乙型肝炎的自然發展過程受到許多因素的影響，一方面是感染時的年齡、病毒自身因素（如基因型、基因有無變異以及病毒復制水平高低），另一方面是宿主自身因素，包括年齡、性別和免疫力大小以及其他因素，例如伴有其他病毒感染、酗酒等。臨床表現較為復雜多樣，從非活動性HBsAg攜帶者狀態到慢性肝炎，亞臨床狀態到急重性肝炎和暴發性肝炎，甚至肝硬化等多種變化[2]。有20%～40%的慢性HBV患者會進展為肝硬化、肝癌和晚期肝病。慢性HBV患者往往發展過程緩慢、癥狀輕微，感染的早期往往缺乏明顯的臨床表現，甚至癥狀輕微不易覺察。流行病學表明，在高流行區，主要的傳染途徑是圍生期的垂直感染，嬰幼兒和兒童早期從具有肝病家族史的人群中感染。在低流行發病區，特別是歐美發達國家，體液傳播方式，靜脈吸毒和高危性行為是乙肝的主要傳染途徑。

慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）中指出，兒童早期HBV感染的自然史可分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動性復制期和再活動期四個期。免疫耐受期：臨床上患者常無癥狀，肝功能多為正常，人體血清HBsAg和HBeAg檢測呈陽性改變，HBV DNA載量往往高于106IU/ml，但丙氨酸轉氨酶（ALT）檢測在正常范圍內或者正常高值。據文獻報道，肝組織穿刺活檢病理診斷表明，免疫耐受期HBV感染者，絕大多數為青壯年，一般年齡不大于30歲，可能與該年齡段患者學習、工作競爭壓力大以及婚姻和生育要求有關，目的是得到可觀數據從而進行針對性治療。HBV感染者中，5歲以下嬰幼兒30%左右有發展成慢性感染的可能，而5歲以后感染者僅有5%～10%發展為慢性感染[3-5]。另有資料顯示圍生期感染HBV的患者，大部分會進展為慢性肝炎，其免疫耐受期可持續幾年至幾十年不等[6-7]。

病理改變：只有少部分免疫耐受期慢性HBV感染者肝臟無炎癥、壞死和纖維化改變，絕大部分存在輕度炎癥反應和輕度纖維化，而且有極少部分患者出現嚴重的纖維化（S3～S4），所以ALT水平與肝臟組織學改變并不完全平行，也不能全面表達肝臟損傷程度。最新資料表明免疫耐受期與HBV感染非活動狀態患者，肝臟炎癥活動度為G0者，僅占10%～20%，肝小葉及匯管區均未見或僅有少許炎癥細胞浸潤，匯管區與肝實質交界處無炎癥表現，匯管區無明顯擴大，無明顯纖維組織增生。肝臟炎癥活動度為G1者，占40%～60%，顯示肝組織匯管區及小葉內均有少量炎細胞浸潤，匯管區周圍輕度或局灶界面炎，匯管區輕微擴大，輕度纖維組織增生（S1）。肝臟炎癥活動度為G2者，大約占20%，纖維化程度 S1～S2。 中度以上炎癥者（＞G2）僅占 5%左右[5-6]，纖維化程度一般較輕（S1～S2），明顯纖維化（S3）或者肝硬化者（S4）極少。

據國內外文獻報道，HBV健康攜帶者往往無明顯癥狀、轉氨酶處于正常范圍內，但是其組織病理學顯示肝臟有不同程度炎癥細胞浸潤、點灶狀壞死以及纖維化，但是這些報道材料、研究樣本幾乎都包含了免疫耐受期和非（低）活動復制期的患者。非（低）活動復制期患者基本上都經歷過不同程度的或者反復幾次的病毒清除過程，在這個時期癥狀輕微可能不被覺察而無臨床表現，許多患者不清楚肝功能是否出現過異常。由于病毒免疫清除過程中不可避免地造成肝組織損傷，繼而以纖維化的方式修復壞死組織，造成肝臟程度不等的纖維化，而免疫耐受期患者沒有經歷過免疫清除過程，可推測其發生纖維化的比例和程度會明顯降低[7]。

免疫組化檢查：免疫耐受期肝細胞內HBsAg主要表達方式為細胞漿內的包涵體型，部分為細胞漿型，少部分有細胞膜表達。HBcAg以細胞核內表達為主，也有極少數出現在細胞核膜或者細胞核周邊。免疫耐受期、免疫清除期及非活動性HBV攜帶狀態的患者，其HBsAg陽性表達率未發現有明顯不同，而HBcAg陽性表達率免疫耐受期則顯著高于免疫清除期或非活動HBV攜帶狀態患者。免疫耐受期HBV感染者肝內大多高表達HBcAg，以細胞核表達為主。HBcAg感染的肝細胞是細胞免疫效應攻擊的靶細胞，當HBcAg局限封閉于細胞核內，無法成為受攻擊的靶抗原，故而難以有效激發T細胞的免疫反應。當肝細胞溶解后HBcAg就能直接釋放到血液中，故可用其直接反映肝細胞受損傷和病變的程度。

2 HBV感染免疫耐受期機制

肝臟耐受現象在很早以前就被人們認識了。早在1969年，Calne等就發現在一些物種中不具有組織相容性的肝臟移植物在不應用免疫抑制劑的情況下，就能夠自發地被接受。基本上健康成人，具備完善的細胞免疫功能，HBV感染后能夠準確無誤地清除病毒，出現不同程度的肝損害。HBV感染轉歸主要有兩個因素：一是病毒因素，病毒隱伏在人體的免疫特赦之處，能夠躲避正常機體的免疫監視，引發慢性持續性的感染；另外就是宿主自身因素，成人免疫功能有缺陷和嬰兒免疫機制發育還不完善，感染HBV后就容易出現免疫耐受現象。其中，宿主自身比病毒因素顯得更為重要[8-9]。肝內免疫細胞包括肝竇內質細胞（LSECs）、肝星形細胞（HSCs）、庫普弗細胞（KCs）和淋巴細胞等，其中淋巴細胞占 16%～22%，包括 TCRαβ+與 γδ+T 細胞、B 細胞、自然殺傷細胞、自然殺傷性T細胞（NKT細胞）和DCs等。HSCs促使T淋巴細胞凋亡是通過酪氨酸磷酸化信號通路水平76KDa蛋白的變化來實現的，證實了HSCs也是特異性免疫耐受細胞之一，與肝臟中的樹突狀細胞（DCs）、KCs、LSECs等肝非實質細胞一樣，參與調節肝臟移植的外周特異性免疫耐受[10-11]。

2.1 LSECs

LSECs是微血管內皮細胞，與其他大血管內皮細胞及其他器官的微血管內皮細胞相比較具有獨特的表型。LSECs在肝內的含量十分豐富，約占肝內非實質細胞的50%。LSECs是有孔內皮，其上有許多直徑約為100 nm的小孔，這些小孔聚集成簇，構成篩板。另外，LSECs缺乏典型的基底膜，其下層為疏松基質構成的Disse間隙。這些特點可能與其活躍的吞噬細胞外基質（如透明質酸）的能力有關，因為在干擾了LSECs對透明質酸攝取能力之后，LSECs上的小孔消失了，同時其基底膜也變得完整了[6]。LSECs被認為是一種獨一無二的器官常住的抗原提呈細胞（APCs），原因：一是位置，LSECs位于肝內網狀的血管網內，可直接與血液中的細胞發生接觸；流經肝的血流量很大，但在肝血竇內的血流卻非常緩慢，甚至可有暫時的停滯，故這一獨特的位置可以使LSECs能夠與血液中的細胞頻繁而充分地接觸。二是功能，LSECs具有強大的清道夫功能和抗原提呈能力，它可以在非淋巴組織內即肝臟局部活化原始T細胞。另外，它還可以捕獲T細胞并誘導其在肝內發生凋亡。這些都是其他APCs所不具有的特性[10]。

2.2 肝內淋巴細胞

肝中富含大量淋巴細胞群、巨噬細胞群及專職的APCs，其中APCs包括樹突狀細胞（DCs）、血管內皮細胞及LSECs。研究表明APCs是通過誘導凋亡等機制，引起T淋巴細胞免疫耐受的丟失。肝內的非實質細胞-淋巴細胞發揮了非常關鍵的作用，并且具有自身鮮明的生物學特點。人體特異性抗HBV免疫反應缺乏或者不足導致HBV免疫耐受的發生，其主要原因是特異性T細胞功能低下。研究發現，肝臟在正常情況下存在較多的的淋巴細胞儲備，其中重要的是CD8+T和CD4+T細胞，都具有自身特殊的活性表位。血液中CD4+CD25+T細胞數量，HBV慢性感染患者明顯高于健康人群。清除病毒主要依靠CD8+T細胞，而CD4+T細胞則促進CD8+T細胞的成熟，有利于其功能的發揮。可以推斷CD4+CD25+T細胞是HBV慢性感染患者出現免疫耐受原因之一[11]。CD4+CD25+調節性T細胞可能是：在體外通過細胞間的接觸依賴機制，在體內基本依靠抑制性細胞因子來調節免疫功能，比如TGF-β等因子會受到免疫強度和調節位點調控。還可與APCs聯合調控機體免疫。

NKT細胞是一種同時具有自然殺傷細胞（NK細胞）和T細胞部分表型及功能的細胞亞群。它們能將固有免疫應答和適應性免疫應答連接起來，識別 CD1d-糖脂抗原，分泌細胞因子，參與調節機體的免疫應答。

2.3 DCs

DCs作為一種非常重要的APCs，對初始型T細胞的激活起著獨特的作用。從數量上看，僅占外周單個核細胞的0.5%，分布于全身各處。DCs有不同的亞型、不同的分子表達，因此DCs在發育的不同階段與T細胞接觸能夠誘導分化出不同的形態性能的T細胞。來自國內外的報道表明DCs除了對外來抗原發揮免疫反應外，還對機體自身抗原有免疫耐受作用。其免疫耐受功能體現在免疫偏離、誘導T細胞無免疫應答以及促進T細胞凋亡等。雖然DCs在中樞免疫和周圍免疫耐受中都發揮著主要作用，但免疫耐受是如何發生或誘發的，其分子確切機制仍在研究之中[12]。

掃描電子顯微鏡圖像表明DCs間有大小不等的間隙，非常有利于初始T細胞和激活T細胞與肝細胞直接接觸。DCs在遷移過程中由幼稚向成熟狀態轉化，其攝入、處理和加工抗原的能力在減弱，但抗原提呈能力逐步增強。隨著DCs遷移和成熟，它不再表達趨化因子受體CCR-1和CCR-5，而表達CCR-7。

2.4 KCs

KCs是定居在肝內的巨噬細胞，細胞形態不規則，有許多板狀或絲狀偽足，細胞表面有許多皺褶和微絨毛，并有較厚的糖衣。細胞常以其偽足附于內皮細胞上或穿過內皮細胞窗孔或細胞間隙伸入竇周隙內。胞質內溶酶體甚多，并常見吞噬體和殘余體。具有變形運動和活躍的吞飲與吞噬能力，構成機體一道重要防線，尤其在吞噬清除從胃腸進入門靜脈的細菌、病毒和異物方面起關鍵作用。肝巨噬細胞還可監視、抑制和殺傷體內的腫瘤細胞，尤其是肝癌細胞，并能吞噬和清除衰老、破碎的紅細胞和血小板等。重要的是，肝巨噬細胞還有處理和傳遞抗原、誘導T細胞增殖及參與調節機體免疫應答等作用，與肝臟中的LSECs、DCs等肝非實質細胞一樣參與調節肝臟外周特異性免疫耐受。

據國外研究發現[13]，KCs是肝臟本身固有免疫系統主要組成部分之一，不但參與人體對病毒感染的抵抗和防御，還對HBV的免疫耐受起著重要作用。在乙肝慢性感染的初期階段，檢測表明人體本身的免疫系統就出現了免疫耐受狀態，因為沒有檢查出人體抵御HBV感染的有效指標。迄今為止雖然對HBV慢性感染的免疫耐受機制有了許多進展，但是還有一些問題有待解決。

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