68例血漿置換治療重癥肝炎的護理

舒麗華

景德鎮市第一人民醫院感染科，江西景德鎮 333000

重癥肝炎屬于病毒性肝炎中病情最為復雜的一種，由于病情嚴重，進展快，肝細胞會在很短時間內壞死，并迅速引起肝功能的衰竭，病死率較高，嚴重威脅患者生命安全[1]。血漿置換術是采用人工方法，將因肝功能衰竭而在血液循環系統中產生的有害代謝物清除，使肝功能獲得一定的代償，為肝組織再生爭取時間[2]。本文回顧性分析近年來我院收治的68例應用血漿置換治療的重癥肝炎患者的護理情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年9月～2010年9月我院收治的68例重型病毒性肝炎病例，其中，男41例，女27例；年齡15.9～76.8歲，平均（41.5±11.8）歲。起病原因：藥物性肝炎 5 例（7.4%），急性肝炎18例（26.5%），亞急性肝炎15例（22.1%），慢性肝炎21例（30.9%），肝癌 9例（13.2%），其中 4例（5.9%）并發Ⅱ度肝性腦病，并發肝肺綜合征、自發性腹膜炎肝腎綜合征各2例（2.9%）。

1.2 方法

應用復方甘草酸二銨、門冬氨酸鉀鎂、思美泰、丹參、還原型谷胱甘肽、人血白蛋白及促肝細胞生長素等支持療法，在給患者對癥治療基礎上，進行血漿置換治療，血漿分離和輸入流量為 30～45 ml/min，血流量為 60～100 ml/min；其中單次血漿置換量為 2 000～3 000 ml，血漿置換術間隔 3～5 d，68例患者均行1～3次血漿置換治療。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理 ①準備工作[3]：術前準備工作應充分、細致、到位。行血漿置換術前，應讓患者保持良好心態，并囑其術前進食，防止空腹進行手術。因空腹血漿置換術術中易發生低血糖，導致對病情進展出現誤判。術前應指導患者提前學習如何在床上大、小便，穿刺部位應備皮，排盡尿液。術前床旁備氧，并準備充足的搶救藥物如多巴胺、地塞米松、腎上腺素、葡萄糖酸鈣、間羥胺等及各種手術器械。術前護理評估充分，掌握患者過敏史、肝腎功能狀態、總膽紅素、血型、凝血酶原時間及基本生命體征，并評估心理狀態。向患者解釋說明血漿置換目的，基本程序及相關知識，交代術中術后注意事項及配合，對患者采取開導安慰的方法，并采用心理疏導法，讓已痊愈的患者與其積極交流，利于患者樹立起治療的信心及勇氣。事先應與家屬簽訂知情通知書，預防醫療糾紛。②心理護理[4-5]：重癥肝炎患者病情一般都較重，病程也較長，預后差，患者及其家屬均會承受心理壓力，長期如此患者易滋生焦慮、悲觀等負性心理。另外，患者對血漿置換缺乏概念，不了解其基本療效及安全性，治療信心不足。針對這些情況，護理過程中護理人員應采用通俗易懂語言，向患者及家屬介紹血漿置換相關基本知識及治療目的，對于術中可能發生的意外預防對策及對癥處理措施，對患者及家屬疑問耐心解釋，幫助他們緩解不安緊張情緒。因此，正確的心理分析和針對性的護理有利于患者心理調整，從而利于患者的配合，增強治療效果。

1.3.2 術中護理 術中行多功能監護，密切監測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、面色及肢端顏色。每隔15～30 min觀察記錄1次，觀察皮膚有無斑丘疹、瘙癢等血漿過敏癥狀，密切關注管路形狀，留置管是否保持暢通，血漿分離器是否無凝血，血漿輸入與排液速度平衡與否，密切關注跨膜壓變化趨勢，確保治療過程中機器的正常運轉及患者生命體征平穩，跟蹤患者心理變化并適時與其交流。并針對各種并發癥如過敏反應、低血壓及出血傾向等對癥護理[6]。

1.3.3 術后護理 術后監測患者肝腎功能、凝血酶原時間、電解質、血氨，防止酸堿失衡及電解質紊亂。術后10～30 min，待患者各項生理參數及生命體征平穩后，再將患者送入病房。囑患者絕對臥床，床上行大小便，靜脈置管側肢體保持制動，保持伸直位，避免用力搔抓皮膚，以免皮膚破潰引起感染或出血，協助患者保持口腔、皮膚清潔。由于患者凝血功能較差，因此拔針穿刺部位易出血，應增加按壓時間，并覆蓋無菌紗布，再加壓一個加壓橡膠墊，最后用繃帶包扎，密切關注患者包扎肢體脈搏情況，皮膚顏色及溫度，間隔2 h放松一次繃帶，次日可將其拆除。密切觀察患者的生命體征，警惕出血傾向，加強留置管護理。指導患者多食易消化、清淡低脂食物，多食纖維含量高的新鮮蔬菜、水果，預防便秘。

2 結果

經血漿置換術治療及護理后，68例重癥肝炎患者的臨床癥狀均獲得一定程度的緩解，如食欲增強、腹脹減輕、黃疸消失、精神好轉，4例治療前合并肝性腦病病例。經治療護理后昏迷癥狀均減輕，其中，2例昏迷度由Ⅲ度降為Ⅰ度。血漿置換術后，患者肝腎功能凝血機制顯著改善。本組68例行血漿置換術患者，最終好轉出院56例（82.4%），死亡11例（17.6%），101例次血漿置換術中，11例次（10.9%）出現副反應，其中顏面四肢麻木6例次（54.5%），皮疹5例次（45.5）。

3 討論

人工肝血漿置換術是一種安全、有效人工肝輔助療法，它在發揮替代肝臟解毒功能的同時，還能夠代替肝臟的部分合成功能[7]，臨床治療獲得了較好的效果，縮短了療程，顯著降低了重癥肝炎病死率，為延長患者生存期和促進康復爭取到寶貴的時間。同時也應意識到人工肝血漿置換中可能出現的風險[8]，因此，術前、術中及術后的護理均需加強對癥護理，密切醫患及護患配合，以降低風險。本組研究中，經積極護理，血漿置換術后68例重癥肝炎患者臨床癥狀腹脹減輕、食欲增強、黃疸等均有所好轉，無血栓、感染發生。

總之，在人工肝血漿置換治療重癥肝炎的過程中，術前充分準備、護理人員責任心強、操作熟練、臨床經驗豐富、無菌觀念嚴格、及時發現并對癥處理等高質量護理措施均是人工肝血漿置換術能夠順利開展的重要前提。

[1]覃雪英,陸啟峰,覃后繼,等.血漿置換、大黃灌腸及門冬氨酸鳥氨酸聯合治療重型肝炎合并肝性腦病臨床觀察[J].山東醫藥,2010,50(9)：76-77.

[2]金潔,葉衛江,俞海燕,等.血漿置換單用及同步并聯血液濾過對慢性重型乙型肝炎患者血清細胞因子影響的比較[J].中國醫學科學院學報,2010,32(3)：351-353.

[3]Inoue K,Kourin A,Watanabe T,et al.Artificial liver support sys-tem using large buffer volumes removes significant glutamine and isan ideal bridge to liver transplantation[J].Transplant Proc,2009,41(1)：259-261.

[4]趙文霞,馬素平,馮寶榮,等.不同方法血漿置換治療慢性重型肝炎22例臨床分析[C].第一屆全國人工肝及血液凈化學術年會暨全國人工肝及血液凈化攻關協作組成立大會論文集,2004：55-56.

[5]Kjaergard LL,Liu J,Als-Nielsen B,et al.Artificial and bioartificial support systems for acute and acute-on-chronic liver failure：a systematic review[J].JAMA,2003,289(2)：217-222.

[6]Takahashi K,Umehara Y,Umehara M,et al.Plasma exchange-based plasma recycling dialysis system as an artificial liver sup-port[J].Ther A-pher and Dial,2008,(12)：264.

[7]杜磊,王昌源,張立華,等.血漿置換治療慢性乙型重型肝炎療效評價及其影響因素[J].中華實驗和臨床感染病雜志：電子版,2009,(2)：14-15.

[8]Sato T,Asanuma Y,Hashimoto M,et al.Efficacy of hepatic arte-rial infusion of prostaglandin E1 in the treatment of postoperative a-cute liver failure-report of a case[J].Hepatogastroenterology,2008,47(33)：846-850.