開顱血腫清除與穿刺置管尿激酶溶凝術治療基底節腦出血的臨床分析

劉樹鵬，伍彩霞，陳偉平

廣東省博羅縣人民醫院，廣東博羅 516100

高血壓性腦出血為高血壓極為嚴重的并發癥之一，臨床上具有死亡率高及致殘率高等特點。我院于2002年1月～2010年9月共行開顱血腫清除及錐顱置管尿激酶溶凝術治療高血壓性基底節腦出血163例，現就其臨床表現、影像學特征及治療結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

總病例數163例，男101例，女62例；年齡34～81歲，平均60.5歲。入院就診時間24 h內93例，24～72 h 42例，＞72 h 28例。

1.2 CT表現

殼核出血104例，血腫量≤20 ml的13例，血腫量20～50 ml的54例，血腫量＞50 ml的37例；按中線偏移程度，58例中線偏移＜1 cm，46例中線偏移≥1 cm；共有47例血腫破入單側或雙側腦室。丘腦出血59例，血腫量≤20 ml的11例，血腫量21～50 ml的23例，血腫量＞50 ml的25例；按中線偏移程度，27例中線偏移＜1 cm，32例中線偏移≥1 cm；共有43例血腫破入單側或雙側腦室。

1.3 意識情況

患者入院時將其分為GCS＞9分38例，6≤GCS≤9分73例，GCS＜6分 52例。

1.4 手術方法

全部163例患者分開顱手術組和錐顱置管尿激酶溶凝組，對入院時GCS評分＜6分，或入院時GCS≥6分，但行錐顱置管尿激酶溶凝術后意識障礙加重的或血腫量增大的79例患者行開顱手術，方法為全麻下骨瓣開顱，顳上回或側裂入路，對于丘腦大量出血的病例，清除70%～80%的血腫，術后減張縫合硬腦膜去除骨瓣，錐顱患者采用局麻下依術前CT平片結果計算靶點，錐顱置1管至3管不等于血腫腔和（或）腦室中，尿激酶的使用方法：依據文獻以尿激酶2萬U+5 ml鹽水在置換完液性積血后注入血腫腔，夾閉3 h后開放，尿激酶間隔6 h使用一次，血腫清除80%拔管。

2 結果

2.1 治療結果

79例患者行開顱手術，共有24例死亡，死亡率為30.3%。入院時 GCS評分＜6分17例，GCS評分≥6分7例，丘腦出血13例，殼核出血11例。16例死于腦功能衰竭。4例死于術后3～10 d為血壓增高不能控制再出血所致，4例術后2周～32 d死于并發癥。84例錐顱置管尿激酶溶凝患者，共有19例死亡，死亡率為22.6%。入院時GCS評分＜6分15例，GCS評分≥6分4例丘腦出血14例，殼核出血5例。9例死于腦功能衰竭。3例死于術后3～10 d為血壓增高不能控制再出血所致，7例術后2周～32 d死于并發癥。

2.2 隨訪結果

手術后存活120例患者中，有83例患者獲得隨訪。以患者發病后3～6個月隨訪對比分析，手術組41例，按ADL分級：1級 5例，2級 9例，3級 12例，4級 8例，5級7例。錐顱置管尿激酶溶凝組42例，按ADL分級：1級12例，2級16例，3級9例，4級4例，5級1例。

3 討論

3.1 出血部位對預后的影響

腦出血早期血腫腔的壓力高于顱內壓，血腫周圍腦組織的損傷重于顱內壓增高引起的全腦損害，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆性損傷越重。丘腦出血由于解剖位置靠近中腦、腦干，加之本身即為重要功能區，故丘腦出血對腦的破壞性也最大，從我們的病例看，因丘腦出血死亡27例，占丘腦出血的45.8%，占總死亡病例的64.3%，可以看出丘腦出血為基底節腦出血的主要死亡原因。

3.2 手術方式的選擇

腦出血的患者早期手術可有效減輕血腫對周圍腦組織的壓迫和血腫液分解產物引起的繼發性損害，使神經功能較早恢復，降低病死率和致殘率，提高患者的生存質量。目前手術治療高血壓腦出血有兩類手術方法：①骨瓣開顱腦內血腫清除術或直切口小骨窗經側裂入路：常應用于血腫量大、病情不穩定有可能進一步惡化者或腦疝患者。②立體定向血腫抽吸術：對于出血量20～50 ml者，入院時狀態好，不急于手術者可觀察到次日待血腫量穩定后再行鉆孔或錐顱引流術[1]。高血壓腦出血的手術適應證，目前國內對此認識不一，王忠誠等人認為應根據病情分級，患者全身情況綜合考慮，硬性規定血腫量是不適當的。從功能恢復的角度來考慮，特別是在發病后早期采用穿刺及清除術者，手術尺度可以適當放寬，皮層下出血＞30 ml。 殼核出血＞20 ml、上腦出血＞10 ml者即應手術[2]。也有人認為：①腦葉和底節區外側型大量出血和小腦中等量以上出血；②出現早期腦疝的表現；③年齡70歲以下；④生命體征穩定的應行手術治療[3]。此外還有人認為出血量＜20 ml，但臨床肢體癱瘓較重，為了解除血腫壓迫，有利于肢體恢復也可列為手術適應證[4]。對于基底節腦出血的患者應采取何種手術治療方式，應綜合血腫的部位，血腫量的多少，意識情況，肢體的癱瘓情況，患者的身體狀況等條件加以考慮，由于基底節區重要神經核團和傳導束密集輕微損傷即可帶來嚴重后果。手術的目的是清除血腫，減輕腦重要功能區壓迫，同時又要減少手術帶來的副損傷。基底節腦出血由于位置特殊，有時出血量不大即可對中腦上行網狀激動系統形成擠壓和對丘腦彌散投射系統造成破壞和擠壓，造成患者的意識障礙[5]。故患者的意識狀況即反映中腦受壓的情況，對手術的方式具有指導意義，CT檢查所示中線偏移大小對中腦擠壓情況為評價血腫占位效應較為客觀標準，但要結合具體情況分析，老年人由于存在生理性腦萎縮，故顱內緩沖空間較大，同等程度的中線移位相比年齡較小的人，造成中腦及丘腦受壓的程度要輕，從病例看，出血量＞50 ml的患者，年齡≥60歲的較年齡＜60歲的入院意識狀況明顯好，且由于老年人身體基本條件差，大多合并其他疾病，權衡利弊，錐顱置管尿激酶溶凝的方法由于手術創傷小時間短，可在10～30 min內結束手術，局麻下操作。故不存在患者不能耐受手術的問題，任何年齡均為該手術的適應癥，故血腫量＞50 ml的患者，入院時意識狀況好，應先行錐顱置管加尿激酶溶凝術，但該手術有其固有的局限，不能迅速完全清除凝血塊，只能緩慢溶解凝血塊，引流液性物質，故不能早期解除腦壓迫以及其帶來的繼發性損傷。對于發病時間短，對于GCS評分＜6分，中線偏移＞1 cm出血量＞50 ml的重型患者，開顱顯微手術清除血腫更為適當，手術能夠迅速減輕對中腦及腦干的壓迫，緩解高顱壓，一組病例的對比研究也持同樣觀點[6]。缺點是操作復雜，患者術后反應重。Kara等[7]認為，對出血量≥30 ml的高血壓性蒼白球出血，經外側裂島葉入路外科清除，在出血發生36 h內手術不會影響結果。一部分入院時出血尚未穩定的患者，行錐顱置管尿激酶溶凝術后應嚴密觀察，病情變化及時開顱手術。

[1]周良輔.現代神經外科學[M].復旦大學出版社,2001：800.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社：1998：689.

[3]薄傳強,朗森陽,吳衛平.腦血管病學[M].9版.北京：人民軍醫出版社：1996：301.

[4]張文科,趙衛忠.高血壓性腦出血外科治療學概要[M].成都：成都科技大學出版,1994：93.

[5]史玉泉.實用神經病學[M].2版.上海：上海科學技術出版社,1994：1130.

[6]趙亞偉,揚衛山.不同手術治療幕上高血壓腦出血早期療效觀察[J].中華神經外科雜志,2004,20(1)：72.

[7]Kaya RA,Turkmenoglu O,Ziyal IM,et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsywian transinsular a pproach[J].Surg Neurol,2003,59：176-183.