600例子宮平滑肌瘤臨床病理分析

王大鵬

（吉林省敦化市中醫(yī)院，吉林敦化 133700）

子宮平滑肌瘤簡稱子宮肌瘤，是女性生殖道常見的腫瘤之一，也是子宮切除最多的原因，大多數(shù)患者可在臨床出現(xiàn)癥狀而被發(fā)現(xiàn)，但有患者因臨床癥狀不明顯，易被忽略。臨床絕大多數(shù)是良性平滑肌瘤，平滑肌肉瘤罕見，少數(shù)為交界性平滑肌瘤，本文通過對我院的600例子宮平滑肌瘤進(jìn)行臨床病理分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院病理科2003年1月～2010年3月子宮肌瘤手術(shù)病例，手術(shù)治療子宮疾病1 160例，病理診斷為子宮肌瘤者600例，手術(shù)方式為子宮全切術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)；年齡最大 69歲，最小 23歲，其中 23～29歲者 114例（19%），30～40歲者 192例（32%），41～50歲者 252例（42%），51～60歲者36例（6%），61～70歲者 6例（1%）。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)10%甲醛液固定，組織病理學(xué)檢查，以WHO2003腫瘤分類為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

大多數(shù)臨床癥狀表現(xiàn)是失血性貧血或月經(jīng)量過多，少數(shù)病例無癥狀，在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

2.2 病理檢查

2.2.1 腫瘤位置 位于肌壁間432例（72%）；漿膜下126例（21%），黏膜下42例（7%）；其中多發(fā)性肌瘤204例（7%）。收集的病例中共有平滑肌瘤1 340個(gè)，平均每個(gè)病例3個(gè)，最多一個(gè)病例8個(gè)。最大的平滑肌瘤為13 cm×15 cm×18 cm。平滑肌瘤最大直徑在10 cm以上者76例，5～10 cm者436例，在5 cm以下者88例。采用標(biāo)準(zhǔn)的組織病理學(xué)方法檢查標(biāo)本。

2.2.2 組織學(xué)分型 ①平滑肌瘤582例（97%），平滑肌瘤細(xì)胞分化好，編織狀或束狀排列，胞漿豐富。其中160例光學(xué)顯微鏡檢查中有以下幾種改變：出血，囊性變，鈣化，壞死。其中黏液樣變性39例，玻璃樣變性43例。紅色變9例，骨化1例，脂肪變性53例，感染15例。②平滑肌肉瘤1例（0.1%），核分裂像計(jì)數(shù)11個(gè)/10HP，伴有不同程度增大的核的多形性，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)凝集，核仁突出。③交界性平滑肌瘤6例（1%），與周圍的子宮肌層相比每單位面積的細(xì)胞數(shù)量增加。光鏡下有三種類型：①富于細(xì)胞性平滑肌瘤3例，組成的細(xì)胞類似于普通的平滑肌瘤，從梭形到圓形，取決于切片的角度，排列非常緊密，核分裂像計(jì)數(shù)4個(gè)/10HP。②上皮樣平滑肌瘤1例，主要是圓形細(xì)胞，而不是由平滑肌瘤較為普遍的梭形細(xì)胞組成的平滑肌瘤。③合體細(xì)胞性平滑肌瘤2例，含有不同數(shù)量平滑肌巨細(xì)胞的平滑肌腫瘤，巨細(xì)胞有多個(gè)成簇的細(xì)胞核，核染色致密、豐富。

2.3 合并癥

伴子宮內(nèi)膜增生276例（46%），其中3例為腺瘤樣增生；伴畸胎瘤12例（2%）；伴卵巢囊腫114例（19%）；伴輸卵管積水30例（5%）；伴子宮內(nèi)膜息肉6例（1%）。

3 討論

子宮肌瘤為女性生殖道最常見的腫瘤，發(fā)病多在40～49歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[1]。平滑肌肉瘤的發(fā)病率非常低，本組病例發(fā)病率為0.1%，交界性腫瘤有富于細(xì)胞性平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤、合體細(xì)胞性平滑肌瘤，核分裂活躍的平滑肌瘤未曾見到。子宮肌瘤的病因?qū)W尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為激素在平滑肌瘤的發(fā)生中起著非常重要的作用，是發(fā)生于激素作用強(qiáng)度最大的生育年齡的腫瘤[1]。本組病例中患者最小23歲，最大69歲，40～50歲發(fā)病率最高，為42%。50歲以上平滑肌瘤發(fā)病率下降，在絕經(jīng)期后發(fā)病率低。本組病例中平滑肌瘤伴子宮內(nèi)膜增生2例，為腺瘤樣增生，其余病例伴子宮內(nèi)膜息肉、腺肌癥、卵巢囊腫、輸卵管積水、畸胎瘤等，可以看出子宮平滑肌瘤的發(fā)生與雌激素水平相關(guān)。人體子宮壁是平滑肌瘤常見的部位，最新的研究強(qiáng)調(diào)雌激素、雌激素受體和孕激素在平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)制中具有重要的作用，經(jīng)米非司酮治療期間可使平滑肌瘤的體積明顯的縮小，腹痛和痛經(jīng)消失，糾正貧血，但停藥和閉經(jīng)后復(fù)發(fā)[2]，所以目前尚不能代替手術(shù)治療。

子宮肌瘤對女性身體健康的影響主要是肌瘤引起的長期反復(fù)子宮出血和貧血，不全在于平滑肌瘤本身及惡性病變的因素。平滑肌瘤惡性病變的概率很低，大多數(shù)初始就是平滑肌肉瘤。目前，組織病理學(xué)檢查中對子宮平滑肌肉瘤的診斷爭議很大。雖然子宮平滑肌肉瘤非常少見，約占子宮惡性腫瘤的1.2%～2.0%[3]，但在病理日常診斷工作中不容忽視。本組3例患者診斷為富于細(xì)胞性平滑肌瘤的病例，密切隨訪5年，未見轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。富于細(xì)胞性平滑肌瘤缺乏凝固性腫瘤細(xì)胞壞死、核的非典型性以及核分裂活性。腫瘤細(xì)胞多形性明顯，細(xì)胞密集、豐富，核分裂象增多的病例應(yīng)進(jìn)一步作免疫組化檢查，并加強(qiáng)隨訪和囑咐患者密切隨診非常重要。

子宮肌瘤的癥狀主要是月經(jīng)改變、流血、下腹部包塊及包塊的壓迫癥狀和貧血癥狀，但也有很多患者無明顯的癥狀，對育齡期婦女進(jìn)行定期的體格檢查，是發(fā)現(xiàn)早期子宮肌瘤的有效方法。術(shù)前診斷子宮肌瘤的重要檢查方法是B超。宮腔鏡檢查及治療更適宜黏膜下平滑肌瘤。子宮平滑肌瘤的治療方法以手術(shù)治療為主，是治療子宮平滑肌瘤及其并發(fā)癥的有效方法。經(jīng)腹手術(shù)高效安全，基層醫(yī)院能夠高質(zhì)量的完成。本組對部分平滑肌瘤病例隨訪5年未見腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。關(guān)于選擇子宮平滑肌瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的問題，如果平滑肌瘤診斷明確后，沒有特殊的臨床禁忌證，應(yīng)及早地選擇手術(shù)治療，這樣不僅能減少患者失血造成的痛苦，也減少患者的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)式選擇取決于患者的年齡、生育要求、平滑肌瘤的B超圖像等。肌瘤核除術(shù)將成為治療子宮肌瘤的主要術(shù)式，子宮肌瘤治療的發(fā)展新方向是宮腔鏡治療方法。體積較大的平滑肌瘤容易發(fā)生變性，臨床表現(xiàn)特殊，術(shù)前診斷比較困難。對于患者要保留宮頸或子宮的，術(shù)前應(yīng)當(dāng)作宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，如有可疑病變則進(jìn)行宮頸活檢，以排除宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸早期鱗狀細(xì)胞癌[4]。

[1]Stanley JR.回允中.女性生殖道病理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2005:390.

[2]金鴻雁.米非司酮與子宮平滑肌瘤[J].國外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊,2002,29(5):48-50.

[3]王少平,岑堯.子宮平滑肌肉瘤8例臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,25(4):260.

[4]李文藝,尹格平,崔麗.液基細(xì)胞學(xué)在子宮頸病變篩查中的價(jià)值[J].中國婦幼保健,2009,24(3):19-20.