肝膽外科病房深部白色念珠菌感染73例報告

賓澤民

(東安縣中醫院 湖南永州 425900)

近年來,隨著高效廣譜抗生素的聯合應用,免疫制劑、腎上腺皮質激素及各種導管介入性治療的開展,使深部真菌引起的感染明顯上升,也給臨床治療帶來極大困難。為了探討其臨床特點,本文回顧性分析了2006年1月至2010年1月我院肝膽外科病房73例深部白色念珠菌感染患者的臨床資料,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組73例,其中男45例,女28例;年齡34～49歲,平均42歲。原發病為:急性重癥胰腺炎26例、肝膽胰腺惡性腫瘤16例、急性梗阻性膽管炎13例、肝內外膽管結石10例、肝膿腫8例。全部病例有深部真菌感染的臨床表現,并經一次或多次血、尿、糞、體液和各種引流液的標本培養有陽性結果。深部真菌感染的診斷參照衛生部醫院感染監控小組制定的《醫院感染診斷標準(試行)》[1]。

1.2 既往用藥分析

在發生深部真菌感染之前,患者均使用過2種或2種以上的抗生素,最多的達到8種,用藥時間8～43d。使用過皮質類固醇激素的患者15例,用藥時間4～21d。

1.3 治療方法

確診后,均予以抗真菌治療。氟康唑,首劑400mg/d,次日起200mg/d,連續2～4周。兩性霉素B,首劑5mg,次日起每天增加5mg,逐日增至25mg,以控制病人癥狀為宜,連續2～4周。同時加強支持治療,并根據患者病情及藥敏結果調整臨床用藥,注意監測肝、腎功能。

2 結果

治療兩周后,73例患者中,58例患者真菌培養復查陰性,臨床癥狀減輕,好轉出院;占(79.5%),死亡15例(其中6例自動出院后死亡),病死率為20.5%。

3 討論

目前我國深部真菌感染居院內感染的第3～5位,外科是發生率最高的科室[2],并呈逐步上升且趨向復雜化,常導致致死性終末感染[3]。其高危因素主要是:(1)人口的老齡化;(2)廣譜抗生素的廣泛應用,導致嚴重菌群失調,真菌大量繁殖,有學者認為抗生素是直接促進其大量繁殖和毒性發揮作用的主要因素[4];(3)皮質類固醇激素的濫用;(4)抗腫瘤藥物的使用;(5)有嚴重的基礎疾病;(6)器官移植后皮質類固醇激素及免疫抑制劑的應用;(7)侵入性治療手段的使用等等。

深部真菌感染的主要致病菌多是條件致病菌,包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等,其中念珠菌占全部真菌感染的大約80%[5]。念珠菌可在正常人群的胃腸道和口咽部及膽囊等部位定植,而在住院患者中,定植率可高達50%～70%以上,其中白色念珠菌是口咽部和消化道最常見的定植菌。由于白色念珠菌能分離出磷脂酶A和溶血磷脂酶,前者能將機體上皮細胞破壞,使真菌很容易侵入機體的細胞內進行繁殖,后者由該菌株分離出來,以保護其自身的生長繁殖,因而使其成為念珠菌感染的主要菌種。氟康唑為三唑類抗真菌藥抗菌譜廣,毒性低,半衰期長,口服吸收生物利用度達到90%,是臨床深部念珠菌感染的及預防的首選抗真菌。近年來由于氟康唑廣泛用于預防高危患者的真菌感染,耐藥率日益上升。伊曲康唑與伏立康唑也是三唑類抗真菌藥,適用于耐氟康唑的念珠菌以及曲霉菌感染,肝腎功能損害等副作用少,尤其適用于多器官功能不全的重癥患者,耐藥率低效果好。

缺點是價格比較昂貴臨床應用受到一定的限制。兩性霉素B曾經是治療深部真菌感染的首選藥物,它的抗菌普廣幾乎能覆蓋所有真菌,但由于其副作用多,毒副反應大,尤其是腎毒性嚴重的限制了其臨床應用,隨著新一代三唑類抗真菌藥的廣泛應用目前兩性霉素B在臨床上的應用日益減少。深部真菌感染一旦發生,往往病情重、療程長、預后差。因此,應提高認識,對高危人群保持警惕,在積極治療原發疾病的基礎上,注意患者營養和免疫功能的支持,合理使用抗生素,增強無菌操作的意識,預防交叉感染,密切觀察病情變化,及早診斷治療等等,對一些高危患者應根據病情盡早采取經驗性用藥,將深部真菌感染控制在最低限度。

[1]中華人名共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[S].中華醫學雜志,2001,81(5):314～320.

[2]何躍明,呂新生,艾中立,等.重癥急性胰腺炎合并深部真菌染診斷和防治[J].中華普通外科雜志,2003,18(6):327～330.

[3]李從榮,彭少華,李棟,等.深部真菌醫院感染的臨床調查與耐藥現狀研究[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(7):485～487.

[4]牛富華.侵襲性真菌感染臨床診斷方法的評價[J].臨床肺科雜志,2006,11(3):346.

[5]Radentz WH.Opportunistic fungal infections in immunocom-promised hosts[J].J Am Acad Qematol,1989,20(6):989.