肥胖相關性腎病臨床表現及診治進展

崔秀嫻 國春玲 潘淑杰

(黑龍江省大慶市龍南醫院腎內科 黑龍江大慶 163000)

肥胖是指體重指數(BMI,即體重kg與身高m平方之比)超過28的一種疾病狀態。肥胖是當代發病率日益增高的一個流行病,它不僅僅是睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高血脂、心臟血管病、糖尿病的高危因素,還可直接導致腎損害即稱為肥胖相關性腎病(obesity-related glomerulopathy,ORG)[1]。本文對肥胖相關性腎病臨床表現及其診治進展進行了綜述,現報道如下。

1 臨床表現

ORG多見于成年肥胖患者,老年及兒童肥胖者也可發生,男性多于女性。腎損害發病隱匿,早期僅表現為腎小球濾過率增高及微量白蛋白尿。腎病患者有以下特點需考慮本病:(1)肥胖,BMI≥28kg/m2和或男性腰圍≥85cm,女性腰圍≥80cm[2]。(2)少到中等量蛋白尿,且以中分子蛋白質為主或即使有大量蛋白尿而無明顯低蛋白血癥和水腫等。(3)腎臟體積增大,腎小球濾過率增高。(4)腎活檢表現為腎小球體積普遍增大,或伴有FSGS病變[3]。(5)無明確糖尿病。

2 鑒別診斷

ORG并無特征性的臨床表現和腎活檢病理改變,因此需綜合臨床、實驗室檢查和腎活檢病理,并除外其他原因造成。所以必須通過對肥胖患者進行血液檢查、血常規、肝、腎功能、血脂檢驗、快速血糖儀測定空腹血糖、糖耐量的各項檢測,同時行空腹血游離胰島素濃度檢查,計算胰島素抵抗指數HOMA-IR,空腹血糖濃度、空腹血胰島素濃度以及尿液檢查等檢驗結果加以診斷。這需要各項檢驗相結合。隨著生活方式的改變和腎臟病診斷水平的不斷提高,我國的腎臟病譜出現了一些變化,繼發性腎臟病尤其是代謝性腎臟病發病率有所提高,原發性腎小球腎炎的發病率比例相對下降。所以肥胖相關性腎病需與下列疾病相鑒別。

2.1 特發性FSGS(I-FSGS)

當肥胖患者腎活檢表現為FSGS樣病變時需與I-FSGS相鑒別。臨床角度而言,I-FSGS起病年齡較輕,在我國類似的相關報道中,肥胖相關性腎病患者年齡段為31～40歲,發病率最高(43.90%),通常男性的發病率占多數。通常發病的患者是由于腎小球的“三高”、脂代謝紊亂、高鹽攝入和腎小管納處理的改變和肥胖的本身導致腎臟生理結構改變。腎病綜合征更為嚴重,低蛋自血癥及浮腫較為突出,動脈粥樣硬化更嚴重,較快進展至腎功能不全[4]。

2.2 糖尿病腎病(DN)

ORG可出現與早期糖尿病相似的臨床和病理改變如腎臟增大、GFR增高、白蛋白尿,二者容易混淆。尿檢多為小～中等量的蛋白尿,最初患者ORG檢驗為微量白蛋白尿(52%)低白蛋白血癥及腎病綜合征的發生率低的原因可能與足突細胞損傷的嚴重程度、蛋白尿出現速度、蛋白尿的嚴重程度及選擇性、小管重吸收及分解濾過蛋白的能力等因素有關。血脂異常多為單純的甘油三脂升高最多,占100%。檢驗結果表明的顯性蛋白尿或大量蛋白尿(48%),肥胖患者存在明顯的高胰島素血癥、瘦素水平增高、交感神經系統激活,可以活化RASHJ。活化的RAS系統帶來血管緊張素Ⅱ的產生增加,通過血流動力學和非血流動力學兩條途徑,更進一步加重了腎臟損害。因此,嚴密檢測空腹血糖、餐后2h血糖、葡萄糖耐量、糖化血紅蛋白等有助于兩者的鑒別。

2.3 繼發性FSGS

因肥胖和高血壓常同時出現,也會出現蛋白尿和腎功改變。但超過10年以上的高血壓病史,腎小管損害的臨床表現(夜尿增多、尿濃縮功能減退)眼底的改變彩超提示心臟和腎臟以及腎動脈的改變、腎單位減少(如腎單位稀少巨大癥、腎臟發育不良、返流性腎病、孤立腎等)、鐮狀細胞病、HIV或海洛因相關性腎病等均可引起FSGS,根據原發病特征可以作出鑒別[5]。

2.4 良性高血壓腎硬化

肥胖與高血壓常共存,良性高血壓腎硬化可以出現蛋白尿或腎功能不全,兩者應注意鑒別。

3 臨床治療

臨床治療ORG應采取綜合手段,主要包括減輕體重是最有效的途徑。通過檢測減肥體重前后腎血漿流量(RFP)和腎小球濾過率(GFR)以及蛋白排泄率,證實早期的體重控制是有效的途徑控制其進展、糾正胰島素抵抗、使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等,不應使用激素和免疫抑制劑。

3.1 減輕體重是最有效的治療方法

降低體重可以降低腎小球高濾過,改善基膜功能,降低血漿腎素和醛固酮水平從而減輕腎小球損傷。具體措施包括飲食控制(低熱卡、低脂肪)、適量運動以及培養良好的生活方式,達到目標體重。減肥無效者可以通過藥物及手術來達到減輕體重的目的。

3.2 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

ACEI和ARB除了通過降低腎小球內高壓力高濾過狀態降低蛋白尿的排除外,還可通過其他機制直接減少尿蛋白排泄。最近也有報道單獨及聯合應用貝那普利及厄貝沙坦對肥胖Zucker大鼠進行治療,結果兩藥聯合治療療效顯著優于單藥治療。因此對于此類藥物能否改善腎小球硬化并阻制其向ESRD發展還需要長期的臨床觀察。

3.3 胰島素增敏劑

由于胰島素抵抗在ORG發病中占有重要位置。因此使用噻唑烷二酮類化合物如羅格列酮可改善胰島β細胞功能、胰島素抵抗及相關的代謝紊亂,理論上對ORG的治療有效,但長期使用這類藥物的副作用較多。中藥大黃有效成分大黃酸能明顯改善胰島素抵抗和脂質代謝,有很好的臨床應用前景。

3.4 其他

如他汀類調脂藥和抗瘦素受體抗體。肥胖患者通常伴有高脂血癥、高尿酸血癥、胰島素抵抗綜合征、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等,ORG的治療首先強調的是減輕體重,這些因素均會促進ORG的進展,ACEI以及ARB胰島素增敏劑等藥物使用尚需要隨機對照循證醫學研究。應當積極控制與治療。

[1]沈雯雯,劉志紅,陳慧梅,等.肥胖相關性腎病:體重指數與蛋白尿的關系[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(6):504～513.

[2]胡偉新.肥胖相關性腎病的治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14(4):339～340.

[3]胡偉新.肥胖相關性腎病的診斷與治療[J].醫師進修雜志,2005,28(17):7～9.

[4]張建江,易著文,楊華彬.肥胖相關性腎病的診斷[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(5):316～317.

[5]張浩,宋立群.肥胖相關性腎病的臨床表現及診治[J].中國全科醫學,2008,11(6):494～495.