結腸癌伴梗阻的手術方式和療效觀察

尤志軍 王云嶺

(江蘇農墾腫瘤醫院普外科 江蘇鹽城 224314)

結腸癌伴梗阻的手術方式和療效觀察

尤志軍 王云嶺

(江蘇農墾腫瘤醫院普外科 江蘇鹽城 224314)

目的 分析研究結腸癌伴梗阻的手術方式和療效。方法 充分術前準備,糾正水電解質失衡、低蛋白血癥和各種并發癥,做好結腸灌洗。結果 治愈36例,死亡1例,切口感染3例等。結論 充分的術前準備和腸道清潔可以提高手術切除和腸管吻合的成功率,提高患者的生活質量和遠期生存率。

結腸癌伴梗阻 結腸灌洗 吻合口瘺

2005年3月至2009年3月,我院共收治結腸癌伴梗阻38例,手術效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共38例,男26例,女12例;年齡54～75歲,平均68歲, 70歲以上28例,占73.68%,病程3d～4個月,平均20d。急性腸梗阻24例,不全梗阻14例。

1.2 原有基礎疾病

高血壓并發冠心病24例,糖尿病4例,慢支肺氣腫7例。所有病例都合并不同程度的貧血和低蛋白血癥。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 常規給予抗炎、補液和支持治療、胃腸減壓、清潔灌腸,處理并發癥。

1.3.2 手術方法 (1)切口:根據腫瘤部位取上、下正中繞臍切口逐層進腹。取胃腸減壓專用一次性無菌粘貼袋以備用。探查腹部情況和腫瘤部位,首先在腫瘤近、遠端用紗布條扎緊,注入5-FU 1.0g于腸腔中殺滅癌細胞,防止癌細胞在腸腔擴散、種植。常規游離系膜結扎血管,防止血行轉移。游離腫瘤段腸管,于腫瘤遠端切斷腸管,遠斷端消毒后用乳膠手套包裹待吻合。腫瘤段結腸暫不切除,放置于切口外側粘貼袋內,再于腫瘤近端、結扎紗布條上5cm處切開腸壁,使梗阻段結腸內容物流入袋內,將粘貼袋上口封閉。(2)距回盲瓣約10cm回腸水腫不明顯處行荷包縫合,然后于荷包線內插入三腔氣囊導尿管進入結腸,氣囊內注水40m L,回拉導尿管水囊封閉回盲瓣,收緊荷包線,導尿管連接輸液管,用溫鹽水持續灌洗結腸近端,沖洗液及糞便直接流入粘貼袋而排出。直至引流液清亮為止;最后用混有左氧氟沙星0.4g,甲硝唑1.0g及5-FU2.0g500m L鹽水沖洗;排出氣囊內的水液,拔出導尿管,縫閉回腸沖洗口。然后按常規切除腫瘤端腸管和清除相應區域的淋巴結,用一次性吻合器作遠近端結腸端-側吻合,閉合器關閉腸斷端,并用1#線加強吻合處,再用5-FU溶液作腹腔沖洗,關閉系膜裂孔,常規置管作腹腔引流。

2 結果

治愈36例;死亡1例(死于高血壓、糖尿病并發多器官功能衰竭);切口感染3例;廣泛腹腔內轉移2例,行姑息性結腸造瘺術;腫瘤梗阻致腸壁高度水腫3例,先行結腸癌根術加近端結腸造瘺術,二期再行結腸造瘺回納術。所有一期手術病例術后無一例發生吻合口瘺。

3 討論

3.1 結腸癌合并梗阻的臨床特點

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一。隨著人們生活水平的提高發病率逐年上升。晚期結腸癌常以腸梗阻為首發表現,尤其是老年人由于常誤認為腸炎和痔瘡,直至出現腸梗阻時才就診,常常失去最佳的手術時機。由于癌腫所致的腸道梗阻使腸管出現嚴重水腫,加上患者原有的心腦血管疾病、腫瘤的慢性消耗使患者常常用伴有不同程度的水電解質平衡紊亂、貧血、低蛋白血癥,以至術后出現嚴重的并發癥,以至危及生命。因此對于臨床上出現排便習慣性改變和大便出現不明原因的黏液膿血便要提高警惕,以排除結腸癌,早發現、早手術以提高手術治愈率。

3.2 治療要點

術前充分結腸灌洗,盡量清除腸腔內容物,減少吻合口瘺的發生。爭取能切除病灶,解除梗阻,控制腫瘤繼續擴散或減少腫瘤負荷,提高患者生活質量和手術的遠期療效。分期手術使患者承受多次手術帶來的痛苦,經濟花費高,造瘺口日常護理麻煩,給患者生活和社交帶來不便,增加患者的精神負擔。近年來由于醫療技術的發展,提高了對結腸腫瘤早期發現,并及時采取了手術,取得了滿意的療效。但仍會出現吻合口瘺這樣的嚴重術后并發癥,如何減少吻合口瘺的發生,一直是臨床醫生需要研究的問題。如結腸癌并發梗阻,在腸道準備不充分的情況下手術,吻合口漏的發生率很高。徹底清除結腸內長期積蓄的內容物,而又不污染腹腔,是預防吻合口漏,保證結腸癌并發梗阻手術成功的關鍵。我們采用術中腸道灌洗(近端封閉式灌洗,遠端開放腸腔引流)具有以下優點:(1)沖洗管從回腸插入,回腸血運豐富很少發生腸瘺,由于氣囊擴張后回拉起到封閉回盲瓣作用,使沖洗液不反流,減少腸道內污染的機會;(2)腫瘤段腸管上下端均用紗布條扎緊,防治腸腔內擴散、種植:腫瘤部位腸管游離后暫不切除,將其置于切口旁引流袋中,并于腫瘤近端扎條上5cm切開腸腔減壓,引流通暢徹底,使腹腔免受污染;(3)腸管內注入抗生素及抗癌藥物,直接起到了殺滅細菌及癌細胞的作用;(4)結扎腫瘤相應區域血管,杜絕腫瘤血行轉移;(5)腹腔內用5-FU溶液沖洗減少癌細胞在腹腔種植和轉移。本組采用上述手術方式,無吻合口瘺發生。綜上所述,結腸癌并發梗阻術后最危險的并發癥是吻合口瘺。腸道準備的清潔與否起到至關重要的作用,同時我們需一并糾正患者低蛋白血質,加強支持治療。我們采用術中結腸灌洗,提高了腫瘤一期切除、吻合的成功率,提高了患者的生活質量和手術療效,獲得了滿意的臨床效果。以上手術方式可供廣大醫務同仁借鑒。

[1] 黎介壽,吳孟超.普通外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社, 2005.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008.

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1674-0742(2011)05(a)-0088-01

2010-07-06